正高卫生职称《心血管内科学》考前点题卷二

参考答案 BCDE

参考答案 ACD

参考答案 ABCDE

参考答案 ABCD

参考答案 ABCE

参考答案 ABC

参考答案 BCDE

参考答案 ACE

参考答案 BD

参考答案 BCE

参考答案 AC

参考答案 BCD

参考答案 ADE

参考答案 CD

参考答案 CD

参考答案 ACD

参考答案 BC

参考答案 ACD

参考答案 BCD

参考答案 CE

参考答案 ABC

参考答案 ACD

参考答案 ACE

参考答案 ABFG

参考答案 ACDEFGH

参考答案 BD

参考答案 BCIJ<br />

参考答案 EHIJ<br />

参考答案 BDG

参考答案 CDEHIJ<br />

参考答案 ABCDFG

参考答案 BC

参考答案 BCDEGHIJ<br />

参考答案 CDFGH

参考答案 CEFGH

参考答案 DE

参考答案 F

参考答案 DFJ<br />

参考答案 B

参考答案 ACDE

参考答案 CDEH

参考答案 BH

参考答案 ABCDFGHI<br />

参考答案 ADEFGHIJ<br />

参考答案 BCDE

参考答案 A

参考答案 ABCH

参考答案 CDG

参考答案 ACE

参考答案 BCF

参考答案 ABC

参考答案 EF

参考答案 ABCDGH

参考答案 ABCDEHI

参考答案 ABCDFGHI

参考答案 BDEH

参考答案 D

参考答案 CF

参考答案 ACDEGHI

参考答案 ACDFGHIJ

参考答案 ABCFGH

参考答案 BCDFHIJ

参考答案 ADEG

参考答案 BEFHI

参考答案 ABDEFGH

解析：1.BMI>24kg/m是妊娠高血压的高危因素。2.ACEI和ARB类降压药均有致畸作用，不能用于妊娠高血压患者。

参考答案 ABCDEH

解析：1.BMI>24kg/m是妊娠高血压的高危因素。2.ACEI和ARB类降压药均有致畸作用，不能用于妊娠高血压患者。

参考答案 ABCDEFG

解析：1.BMI>24kg/m是妊娠高血压的高危因素。2.ACEI和ARB类降压药均有致畸作用，不能用于妊娠高血压患者。

参考答案 ABDFG

解析：1.BMI>24kg/m是妊娠高血压的高危因素。2.ACEI和ARB类降压药均有致畸作用，不能用于妊娠高血压患者。

参考答案 ABCEF

解析：1.BMI>24kg/m是妊娠高血压的高危因素。2.ACEI和ARB类降压药均有致畸作用，不能用于妊娠高血压患者。

参考答案 ABCFGH

参考答案 ABCDGHIJK

参考答案 BCDEF

参考答案 ABCDEF

参考答案 ABCDEF

参考答案 BCDEI

参考答案 ABCDEFG

参考答案 DE

参考答案 DF

参考答案 ABCDEFHI

参考答案 BCDE

参考答案 F

参考答案 ABCDFGH

参考答案 EFH

参考答案 ABCDEFH

参考答案 ABEGI

参考答案 EF

参考答案 F

参考答案 BD

参考答案 B

参考答案 ABC

参考答案 BCD

解析：1.根据病史、体征及心电图检查（提示右心增大），入院主要诊断应考虑右侧心力衰竭，下一步思路是寻找病因。心脏体征支持肺动脉瓣狭窄，但不能排除肺血栓栓塞症诊断，后者可导致右侧心力衰竭，重者可致晕厥，合并深静脉血栓可伴下肢水肿；心电图电轴重度右偏、顺钟向转位、，也提示肺栓塞可能；仅S减弱不支持该诊断，但肺栓塞临床表现呈多样性，易漏诊及误诊，故入院诊断尚不能完全排除。患者虽有反复活动后胸痛，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，但时限仅约0.02s，可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；结合年龄较轻，无相关危险因素，不支持冠心病、陈旧性下壁心肌梗死诊断。肺动脉高压（原发性、先天性心脏病或左心疾病相关性肺动脉高压）也会导致右侧心力衰竭，但其肺动脉瓣区S2亢进、分裂甚至单一，本例S减弱，故不考虑；同理不考虑艾森门格综合征诊断。答案G、H、I为常见先天性心脏病，后期均可导致心力衰竭，但根据本例心脏杂音性质、S2减弱、周围血管征阴性及脉压正常等特点，可以排除这3种疾病。2.针对本例右侧心力衰竭病因，血脂系列、血常规、心肌损伤标志物及电解质等检查结果无鉴别诊断意义。患者肝大、水肿，尿常规、肝功能、肾功能检查有参考价值。胸部X线片、超声心动图为必不可少的检查，对病因诊断有重要价值。动脉血气分析、血浆D-二聚体、下肢深静脉超声检查等旨在发现肺血栓栓塞症诊断的有关线索。动态心电图检查是为协助寻找晕厥相关病因。3.血浆D-二聚体含量<500μg/L，基本可排除肺栓塞，结合双下肢深静脉超声检查未发现血栓、血流通畅，不支持肺栓塞诊断；是肺栓塞较常见的心电图表现，但并非特异性指标，本例可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；"肺性P波"应是由右侧心力衰竭形成。该例表现有消化道症状，肝大、水肿，应考虑肝硬化、慢性肾炎可能；但患者无长期饮酒史、无高血压病史、移动性浊音阴性、脾不大、肝、肾功能正常、尿常规正常（对慢性肾炎鉴别尤其重要）等均不支持肝硬化、慢性肾炎诊断，且这2种疾病都不能解释患者的心脏体征和检查结果，可予排除。低氧血症系由右侧心力衰竭引起。胸部X线片和超声心动图检查结果符合肺动脉瓣狭窄诊断，但尚须与原发性肺动脉扩张鉴别。未发现卵圆孔未闭，本例晕厥原因不考虑反常栓塞，中重度肺动脉瓣狭窄可引起晕厥发作。4.本例超声心动图未揭示肺动脉瓣狭窄的特异性改变（瓣叶圆顶帐篷状突出、瓣体弓形膨向管壁等），为充分了解右心室流出道及肺动脉瓣异常解剖结构，明确最后诊断和选择最佳治疗措施，进一步检查包括胸部CTA、磁共振和右心导管检查（含右心室造影），都是正确答案。但CTA不能测量肺动脉跨瓣压差，磁共振血管成像可评估肺动脉血流量及跨瓣压差。综合诊断与治疗角度考虑，首选右心导管检查，如具备经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证，可同时完成。放射性核素肺通气／血流灌注扫描是为评价肺段情况，本例没有必要进行该项检查；显然也无必要行肺功能检查。血浆BNP/NT-proBNP水平对指导心力衰竭药物治疗有较重要价值，本例存在右侧心力衰竭，可以选择该项检查。但须注意，BNP/NT-proBNP监测主要针对左侧心力衰竭，对右侧心力衰竭患者敏感度较低。5.根据病史、静脉系统淤血体征（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等）及以上检查结果，右侧心力衰竭诊断明确，病因诊断为肺动脉瓣狭窄。右心室造影显示典型肺动脉瓣狭窄特征（肺动脉瓣呈圆顶状开放受限、喷射征、肺动脉主干狭窄后扩张等）。右心室-肺动脉跨瓣压差达78mmHg，为中重度狭窄，系经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证。原发性肺动脉扩张（选项A）临床少见，肺动脉主干呈弧形扩张，不会产生肺动脉跨瓣压差，可排除。法洛四联症（选项C）主要病理改变为室间隔缺损（几乎均为大缺损）、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚但肺动脉段凹陷呈木靴样心影；本例多项检查缺乏这些特征。法洛五联症（选项F）即法洛四联症合并房间隔缺损，不考虑该诊断。埃布斯坦综合征（选项D）即先天性右房室瓣下移畸形，几乎均合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，X线特征为球形巨大心影，超声心动图可见瓣膜下移、房化右心室及合并的房间隔缺损，本例据超声心动图检查结果即可排除。该患者胸痛原因考虑重度肺动脉瓣狭窄所致，机制与心脏增大心肌相对供血不足有关，也有人认为可能系肺动脉狭窄后扩张压迫冠状动脉引起。6.轻度肺动脉瓣狭窄可不予治疗，随访观察即可。中度（压差50～79mmHg）至重度（压差≥80mmHg）肺动脉瓣狭窄的治疗措施首选经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术，其创伤小，安全有效，并发症低，中远期疗效尤其良好。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术的最佳年龄为2～4岁，但其余各年龄段均可进行。主要并发症为肺动脉瓣反流，但随访观察表明反流可逐渐减轻甚至消失，且轻中度肺动脉瓣反流一般不会产生明显血流动力学改变。致死性并发症为右心室流出道破裂，但罕见报道。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术成功率很高，万一失败，可采用外科手术补救治疗，手术死亡率低且疗效理想。药物治疗仅为姑息措施，且效果较差。钙通道阻滞药、一氧化氮、内皮素受体拮抗药等降低肺动脉压措施对本病基本无效。

参考答案 CDGHIJKL

解析：1.根据病史、体征及心电图检查（提示右心增大），入院主要诊断应考虑右侧心力衰竭，下一步思路是寻找病因。心脏体征支持肺动脉瓣狭窄，但不能排除肺血栓栓塞症诊断，后者可导致右侧心力衰竭，重者可致晕厥，合并深静脉血栓可伴下肢水肿；心电图电轴重度右偏、顺钟向转位、，也提示肺栓塞可能；仅S减弱不支持该诊断，但肺栓塞临床表现呈多样性，易漏诊及误诊，故入院诊断尚不能完全排除。患者虽有反复活动后胸痛，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，但时限仅约0.02s，可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；结合年龄较轻，无相关危险因素，不支持冠心病、陈旧性下壁心肌梗死诊断。肺动脉高压（原发性、先天性心脏病或左心疾病相关性肺动脉高压）也会导致右侧心力衰竭，但其肺动脉瓣区S2亢进、分裂甚至单一，本例S减弱，故不考虑；同理不考虑艾森门格综合征诊断。答案G、H、I为常见先天性心脏病，后期均可导致心力衰竭，但根据本例心脏杂音性质、S2减弱、周围血管征阴性及脉压正常等特点，可以排除这3种疾病。2.针对本例右侧心力衰竭病因，血脂系列、血常规、心肌损伤标志物及电解质等检查结果无鉴别诊断意义。患者肝大、水肿，尿常规、肝功能、肾功能检查有参考价值。胸部X线片、超声心动图为必不可少的检查，对病因诊断有重要价值。动脉血气分析、血浆D-二聚体、下肢深静脉超声检查等旨在发现肺血栓栓塞症诊断的有关线索。动态心电图检查是为协助寻找晕厥相关病因。3.血浆D-二聚体含量<500μg/L，基本可排除肺栓塞，结合双下肢深静脉超声检查未发现血栓、血流通畅，不支持肺栓塞诊断；是肺栓塞较常见的心电图表现，但并非特异性指标，本例可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；"肺性P波"应是由右侧心力衰竭形成。该例表现有消化道症状，肝大、水肿，应考虑肝硬化、慢性肾炎可能；但患者无长期饮酒史、无高血压病史、移动性浊音阴性、脾不大、肝、肾功能正常、尿常规正常（对慢性肾炎鉴别尤其重要）等均不支持肝硬化、慢性肾炎诊断，且这2种疾病都不能解释患者的心脏体征和检查结果，可予排除。低氧血症系由右侧心力衰竭引起。胸部X线片和超声心动图检查结果符合肺动脉瓣狭窄诊断，但尚须与原发性肺动脉扩张鉴别。未发现卵圆孔未闭，本例晕厥原因不考虑反常栓塞，中重度肺动脉瓣狭窄可引起晕厥发作。4.本例超声心动图未揭示肺动脉瓣狭窄的特异性改变（瓣叶圆顶帐篷状突出、瓣体弓形膨向管壁等），为充分了解右心室流出道及肺动脉瓣异常解剖结构，明确最后诊断和选择最佳治疗措施，进一步检查包括胸部CTA、磁共振和右心导管检查（含右心室造影），都是正确答案。但CTA不能测量肺动脉跨瓣压差，磁共振血管成像可评估肺动脉血流量及跨瓣压差。综合诊断与治疗角度考虑，首选右心导管检查，如具备经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证，可同时完成。放射性核素肺通气／血流灌注扫描是为评价肺段情况，本例没有必要进行该项检查；显然也无必要行肺功能检查。血浆BNP/NT-proBNP水平对指导心力衰竭药物治疗有较重要价值，本例存在右侧心力衰竭，可以选择该项检查。但须注意，BNP/NT-proBNP监测主要针对左侧心力衰竭，对右侧心力衰竭患者敏感度较低。5.根据病史、静脉系统淤血体征（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等）及以上检查结果，右侧心力衰竭诊断明确，病因诊断为肺动脉瓣狭窄。右心室造影显示典型肺动脉瓣狭窄特征（肺动脉瓣呈圆顶状开放受限、喷射征、肺动脉主干狭窄后扩张等）。右心室-肺动脉跨瓣压差达78mmHg，为中重度狭窄，系经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证。原发性肺动脉扩张（选项A）临床少见，肺动脉主干呈弧形扩张，不会产生肺动脉跨瓣压差，可排除。法洛四联症（选项C）主要病理改变为室间隔缺损（几乎均为大缺损）、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚但肺动脉段凹陷呈木靴样心影；本例多项检查缺乏这些特征。法洛五联症（选项F）即法洛四联症合并房间隔缺损，不考虑该诊断。埃布斯坦综合征（选项D）即先天性右房室瓣下移畸形，几乎均合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，X线特征为球形巨大心影，超声心动图可见瓣膜下移、房化右心室及合并的房间隔缺损，本例据超声心动图检查结果即可排除。该患者胸痛原因考虑重度肺动脉瓣狭窄所致，机制与心脏增大心肌相对供血不足有关，也有人认为可能系肺动脉狭窄后扩张压迫冠状动脉引起。6.轻度肺动脉瓣狭窄可不予治疗，随访观察即可。中度（压差50～79mmHg）至重度（压差≥80mmHg）肺动脉瓣狭窄的治疗措施首选经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术，其创伤小，安全有效，并发症低，中远期疗效尤其良好。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术的最佳年龄为2～4岁，但其余各年龄段均可进行。主要并发症为肺动脉瓣反流，但随访观察表明反流可逐渐减轻甚至消失，且轻中度肺动脉瓣反流一般不会产生明显血流动力学改变。致死性并发症为右心室流出道破裂，但罕见报道。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术成功率很高，万一失败，可采用外科手术补救治疗，手术死亡率低且疗效理想。药物治疗仅为姑息措施，且效果较差。钙通道阻滞药、一氧化氮、内皮素受体拮抗药等降低肺动脉压措施对本病基本无效。

参考答案 BCE

解析：1.根据病史、体征及心电图检查（提示右心增大），入院主要诊断应考虑右侧心力衰竭，下一步思路是寻找病因。心脏体征支持肺动脉瓣狭窄，但不能排除肺血栓栓塞症诊断，后者可导致右侧心力衰竭，重者可致晕厥，合并深静脉血栓可伴下肢水肿；心电图电轴重度右偏、顺钟向转位、，也提示肺栓塞可能；仅S减弱不支持该诊断，但肺栓塞临床表现呈多样性，易漏诊及误诊，故入院诊断尚不能完全排除。患者虽有反复活动后胸痛，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，但时限仅约0.02s，可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；结合年龄较轻，无相关危险因素，不支持冠心病、陈旧性下壁心肌梗死诊断。肺动脉高压（原发性、先天性心脏病或左心疾病相关性肺动脉高压）也会导致右侧心力衰竭，但其肺动脉瓣区S2亢进、分裂甚至单一，本例S减弱，故不考虑；同理不考虑艾森门格综合征诊断。答案G、H、I为常见先天性心脏病，后期均可导致心力衰竭，但根据本例心脏杂音性质、S2减弱、周围血管征阴性及脉压正常等特点，可以排除这3种疾病。2.针对本例右侧心力衰竭病因，血脂系列、血常规、心肌损伤标志物及电解质等检查结果无鉴别诊断意义。患者肝大、水肿，尿常规、肝功能、肾功能检查有参考价值。胸部X线片、超声心动图为必不可少的检查，对病因诊断有重要价值。动脉血气分析、血浆D-二聚体、下肢深静脉超声检查等旨在发现肺血栓栓塞症诊断的有关线索。动态心电图检查是为协助寻找晕厥相关病因。3.血浆D-二聚体含量<500μg/L，基本可排除肺栓塞，结合双下肢深静脉超声检查未发现血栓、血流通畅，不支持肺栓塞诊断；是肺栓塞较常见的心电图表现，但并非特异性指标，本例可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；"肺性P波"应是由右侧心力衰竭形成。该例表现有消化道症状，肝大、水肿，应考虑肝硬化、慢性肾炎可能；但患者无长期饮酒史、无高血压病史、移动性浊音阴性、脾不大、肝、肾功能正常、尿常规正常（对慢性肾炎鉴别尤其重要）等均不支持肝硬化、慢性肾炎诊断，且这2种疾病都不能解释患者的心脏体征和检查结果，可予排除。低氧血症系由右侧心力衰竭引起。胸部X线片和超声心动图检查结果符合肺动脉瓣狭窄诊断，但尚须与原发性肺动脉扩张鉴别。未发现卵圆孔未闭，本例晕厥原因不考虑反常栓塞，中重度肺动脉瓣狭窄可引起晕厥发作。4.本例超声心动图未揭示肺动脉瓣狭窄的特异性改变（瓣叶圆顶帐篷状突出、瓣体弓形膨向管壁等），为充分了解右心室流出道及肺动脉瓣异常解剖结构，明确最后诊断和选择最佳治疗措施，进一步检查包括胸部CTA、磁共振和右心导管检查（含右心室造影），都是正确答案。但CTA不能测量肺动脉跨瓣压差，磁共振血管成像可评估肺动脉血流量及跨瓣压差。综合诊断与治疗角度考虑，首选右心导管检查，如具备经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证，可同时完成。放射性核素肺通气／血流灌注扫描是为评价肺段情况，本例没有必要进行该项检查；显然也无必要行肺功能检查。血浆BNP/NT-proBNP水平对指导心力衰竭药物治疗有较重要价值，本例存在右侧心力衰竭，可以选择该项检查。但须注意，BNP/NT-proBNP监测主要针对左侧心力衰竭，对右侧心力衰竭患者敏感度较低。5.根据病史、静脉系统淤血体征（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等）及以上检查结果，右侧心力衰竭诊断明确，病因诊断为肺动脉瓣狭窄。右心室造影显示典型肺动脉瓣狭窄特征（肺动脉瓣呈圆顶状开放受限、喷射征、肺动脉主干狭窄后扩张等）。右心室-肺动脉跨瓣压差达78mmHg，为中重度狭窄，系经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证。原发性肺动脉扩张（选项A）临床少见，肺动脉主干呈弧形扩张，不会产生肺动脉跨瓣压差，可排除。法洛四联症（选项C）主要病理改变为室间隔缺损（几乎均为大缺损）、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚但肺动脉段凹陷呈木靴样心影；本例多项检查缺乏这些特征。法洛五联症（选项F）即法洛四联症合并房间隔缺损，不考虑该诊断。埃布斯坦综合征（选项D）即先天性右房室瓣下移畸形，几乎均合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，X线特征为球形巨大心影，超声心动图可见瓣膜下移、房化右心室及合并的房间隔缺损，本例据超声心动图检查结果即可排除。该患者胸痛原因考虑重度肺动脉瓣狭窄所致，机制与心脏增大心肌相对供血不足有关，也有人认为可能系肺动脉狭窄后扩张压迫冠状动脉引起。6.轻度肺动脉瓣狭窄可不予治疗，随访观察即可。中度（压差50～79mmHg）至重度（压差≥80mmHg）肺动脉瓣狭窄的治疗措施首选经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术，其创伤小，安全有效，并发症低，中远期疗效尤其良好。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术的最佳年龄为2～4岁，但其余各年龄段均可进行。主要并发症为肺动脉瓣反流，但随访观察表明反流可逐渐减轻甚至消失，且轻中度肺动脉瓣反流一般不会产生明显血流动力学改变。致死性并发症为右心室流出道破裂，但罕见报道。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术成功率很高，万一失败，可采用外科手术补救治疗，手术死亡率低且疗效理想。药物治疗仅为姑息措施，且效果较差。钙通道阻滞药、一氧化氮、内皮素受体拮抗药等降低肺动脉压措施对本病基本无效。

参考答案 ABCF

解析：1.根据病史、体征及心电图检查（提示右心增大），入院主要诊断应考虑右侧心力衰竭，下一步思路是寻找病因。心脏体征支持肺动脉瓣狭窄，但不能排除肺血栓栓塞症诊断，后者可导致右侧心力衰竭，重者可致晕厥，合并深静脉血栓可伴下肢水肿；心电图电轴重度右偏、顺钟向转位、，也提示肺栓塞可能；仅S减弱不支持该诊断，但肺栓塞临床表现呈多样性，易漏诊及误诊，故入院诊断尚不能完全排除。患者虽有反复活动后胸痛，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，但时限仅约0.02s，可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；结合年龄较轻，无相关危险因素，不支持冠心病、陈旧性下壁心肌梗死诊断。肺动脉高压（原发性、先天性心脏病或左心疾病相关性肺动脉高压）也会导致右侧心力衰竭，但其肺动脉瓣区S2亢进、分裂甚至单一，本例S减弱，故不考虑；同理不考虑艾森门格综合征诊断。答案G、H、I为常见先天性心脏病，后期均可导致心力衰竭，但根据本例心脏杂音性质、S2减弱、周围血管征阴性及脉压正常等特点，可以排除这3种疾病。2.针对本例右侧心力衰竭病因，血脂系列、血常规、心肌损伤标志物及电解质等检查结果无鉴别诊断意义。患者肝大、水肿，尿常规、肝功能、肾功能检查有参考价值。胸部X线片、超声心动图为必不可少的检查，对病因诊断有重要价值。动脉血气分析、血浆D-二聚体、下肢深静脉超声检查等旨在发现肺血栓栓塞症诊断的有关线索。动态心电图检查是为协助寻找晕厥相关病因。3.血浆D-二聚体含量<500μg/L，基本可排除肺栓塞，结合双下肢深静脉超声检查未发现血栓、血流通畅，不支持肺栓塞诊断；是肺栓塞较常见的心电图表现，但并非特异性指标，本例可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；"肺性P波"应是由右侧心力衰竭形成。该例表现有消化道症状，肝大、水肿，应考虑肝硬化、慢性肾炎可能；但患者无长期饮酒史、无高血压病史、移动性浊音阴性、脾不大、肝、肾功能正常、尿常规正常（对慢性肾炎鉴别尤其重要）等均不支持肝硬化、慢性肾炎诊断，且这2种疾病都不能解释患者的心脏体征和检查结果，可予排除。低氧血症系由右侧心力衰竭引起。胸部X线片和超声心动图检查结果符合肺动脉瓣狭窄诊断，但尚须与原发性肺动脉扩张鉴别。未发现卵圆孔未闭，本例晕厥原因不考虑反常栓塞，中重度肺动脉瓣狭窄可引起晕厥发作。4.本例超声心动图未揭示肺动脉瓣狭窄的特异性改变（瓣叶圆顶帐篷状突出、瓣体弓形膨向管壁等），为充分了解右心室流出道及肺动脉瓣异常解剖结构，明确最后诊断和选择最佳治疗措施，进一步检查包括胸部CTA、磁共振和右心导管检查（含右心室造影），都是正确答案。但CTA不能测量肺动脉跨瓣压差，磁共振血管成像可评估肺动脉血流量及跨瓣压差。综合诊断与治疗角度考虑，首选右心导管检查，如具备经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证，可同时完成。放射性核素肺通气／血流灌注扫描是为评价肺段情况，本例没有必要进行该项检查；显然也无必要行肺功能检查。血浆BNP/NT-proBNP水平对指导心力衰竭药物治疗有较重要价值，本例存在右侧心力衰竭，可以选择该项检查。但须注意，BNP/NT-proBNP监测主要针对左侧心力衰竭，对右侧心力衰竭患者敏感度较低。5.根据病史、静脉系统淤血体征（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等）及以上检查结果，右侧心力衰竭诊断明确，病因诊断为肺动脉瓣狭窄。右心室造影显示典型肺动脉瓣狭窄特征（肺动脉瓣呈圆顶状开放受限、喷射征、肺动脉主干狭窄后扩张等）。右心室-肺动脉跨瓣压差达78mmHg，为中重度狭窄，系经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证。原发性肺动脉扩张（选项A）临床少见，肺动脉主干呈弧形扩张，不会产生肺动脉跨瓣压差，可排除。法洛四联症（选项C）主要病理改变为室间隔缺损（几乎均为大缺损）、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚但肺动脉段凹陷呈木靴样心影；本例多项检查缺乏这些特征。法洛五联症（选项F）即法洛四联症合并房间隔缺损，不考虑该诊断。埃布斯坦综合征（选项D）即先天性右房室瓣下移畸形，几乎均合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，X线特征为球形巨大心影，超声心动图可见瓣膜下移、房化右心室及合并的房间隔缺损，本例据超声心动图检查结果即可排除。该患者胸痛原因考虑重度肺动脉瓣狭窄所致，机制与心脏增大心肌相对供血不足有关，也有人认为可能系肺动脉狭窄后扩张压迫冠状动脉引起。6.轻度肺动脉瓣狭窄可不予治疗，随访观察即可。中度（压差50～79mmHg）至重度（压差≥80mmHg）肺动脉瓣狭窄的治疗措施首选经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术，其创伤小，安全有效，并发症低，中远期疗效尤其良好。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术的最佳年龄为2～4岁，但其余各年龄段均可进行。主要并发症为肺动脉瓣反流，但随访观察表明反流可逐渐减轻甚至消失，且轻中度肺动脉瓣反流一般不会产生明显血流动力学改变。致死性并发症为右心室流出道破裂，但罕见报道。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术成功率很高，万一失败，可采用外科手术补救治疗，手术死亡率低且疗效理想。药物治疗仅为姑息措施，且效果较差。钙通道阻滞药、一氧化氮、内皮素受体拮抗药等降低肺动脉压措施对本病基本无效。

参考答案 BE

解析：1.根据病史、体征及心电图检查（提示右心增大），入院主要诊断应考虑右侧心力衰竭，下一步思路是寻找病因。心脏体征支持肺动脉瓣狭窄，但不能排除肺血栓栓塞症诊断，后者可导致右侧心力衰竭，重者可致晕厥，合并深静脉血栓可伴下肢水肿；心电图电轴重度右偏、顺钟向转位、，也提示肺栓塞可能；仅S减弱不支持该诊断，但肺栓塞临床表现呈多样性，易漏诊及误诊，故入院诊断尚不能完全排除。患者虽有反复活动后胸痛，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，但时限仅约0.02s，可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；结合年龄较轻，无相关危险因素，不支持冠心病、陈旧性下壁心肌梗死诊断。肺动脉高压（原发性、先天性心脏病或左心疾病相关性肺动脉高压）也会导致右侧心力衰竭，但其肺动脉瓣区S2亢进、分裂甚至单一，本例S减弱，故不考虑；同理不考虑艾森门格综合征诊断。答案G、H、I为常见先天性心脏病，后期均可导致心力衰竭，但根据本例心脏杂音性质、S2减弱、周围血管征阴性及脉压正常等特点，可以排除这3种疾病。2.针对本例右侧心力衰竭病因，血脂系列、血常规、心肌损伤标志物及电解质等检查结果无鉴别诊断意义。患者肝大、水肿，尿常规、肝功能、肾功能检查有参考价值。胸部X线片、超声心动图为必不可少的检查，对病因诊断有重要价值。动脉血气分析、血浆D-二聚体、下肢深静脉超声检查等旨在发现肺血栓栓塞症诊断的有关线索。动态心电图检查是为协助寻找晕厥相关病因。3.血浆D-二聚体含量<500μg/L，基本可排除肺栓塞，结合双下肢深静脉超声检查未发现血栓、血流通畅，不支持肺栓塞诊断；是肺栓塞较常见的心电图表现，但并非特异性指标，本例可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；"肺性P波"应是由右侧心力衰竭形成。该例表现有消化道症状，肝大、水肿，应考虑肝硬化、慢性肾炎可能；但患者无长期饮酒史、无高血压病史、移动性浊音阴性、脾不大、肝、肾功能正常、尿常规正常（对慢性肾炎鉴别尤其重要）等均不支持肝硬化、慢性肾炎诊断，且这2种疾病都不能解释患者的心脏体征和检查结果，可予排除。低氧血症系由右侧心力衰竭引起。胸部X线片和超声心动图检查结果符合肺动脉瓣狭窄诊断，但尚须与原发性肺动脉扩张鉴别。未发现卵圆孔未闭，本例晕厥原因不考虑反常栓塞，中重度肺动脉瓣狭窄可引起晕厥发作。4.本例超声心动图未揭示肺动脉瓣狭窄的特异性改变（瓣叶圆顶帐篷状突出、瓣体弓形膨向管壁等），为充分了解右心室流出道及肺动脉瓣异常解剖结构，明确最后诊断和选择最佳治疗措施，进一步检查包括胸部CTA、磁共振和右心导管检查（含右心室造影），都是正确答案。但CTA不能测量肺动脉跨瓣压差，磁共振血管成像可评估肺动脉血流量及跨瓣压差。综合诊断与治疗角度考虑，首选右心导管检查，如具备经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证，可同时完成。放射性核素肺通气／血流灌注扫描是为评价肺段情况，本例没有必要进行该项检查；显然也无必要行肺功能检查。血浆BNP/NT-proBNP水平对指导心力衰竭药物治疗有较重要价值，本例存在右侧心力衰竭，可以选择该项检查。但须注意，BNP/NT-proBNP监测主要针对左侧心力衰竭，对右侧心力衰竭患者敏感度较低。5.根据病史、静脉系统淤血体征（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等）及以上检查结果，右侧心力衰竭诊断明确，病因诊断为肺动脉瓣狭窄。右心室造影显示典型肺动脉瓣狭窄特征（肺动脉瓣呈圆顶状开放受限、喷射征、肺动脉主干狭窄后扩张等）。右心室-肺动脉跨瓣压差达78mmHg，为中重度狭窄，系经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证。原发性肺动脉扩张（选项A）临床少见，肺动脉主干呈弧形扩张，不会产生肺动脉跨瓣压差，可排除。法洛四联症（选项C）主要病理改变为室间隔缺损（几乎均为大缺损）、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚但肺动脉段凹陷呈木靴样心影；本例多项检查缺乏这些特征。法洛五联症（选项F）即法洛四联症合并房间隔缺损，不考虑该诊断。埃布斯坦综合征（选项D）即先天性右房室瓣下移畸形，几乎均合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，X线特征为球形巨大心影，超声心动图可见瓣膜下移、房化右心室及合并的房间隔缺损，本例据超声心动图检查结果即可排除。该患者胸痛原因考虑重度肺动脉瓣狭窄所致，机制与心脏增大心肌相对供血不足有关，也有人认为可能系肺动脉狭窄后扩张压迫冠状动脉引起。6.轻度肺动脉瓣狭窄可不予治疗，随访观察即可。中度（压差50～79mmHg）至重度（压差≥80mmHg）肺动脉瓣狭窄的治疗措施首选经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术，其创伤小，安全有效，并发症低，中远期疗效尤其良好。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术的最佳年龄为2～4岁，但其余各年龄段均可进行。主要并发症为肺动脉瓣反流，但随访观察表明反流可逐渐减轻甚至消失，且轻中度肺动脉瓣反流一般不会产生明显血流动力学改变。致死性并发症为右心室流出道破裂，但罕见报道。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术成功率很高，万一失败，可采用外科手术补救治疗，手术死亡率低且疗效理想。药物治疗仅为姑息措施，且效果较差。钙通道阻滞药、一氧化氮、内皮素受体拮抗药等降低肺动脉压措施对本病基本无效。

参考答案 ACDEF

解析：1.根据病史、体征及心电图检查（提示右心增大），入院主要诊断应考虑右侧心力衰竭，下一步思路是寻找病因。心脏体征支持肺动脉瓣狭窄，但不能排除肺血栓栓塞症诊断，后者可导致右侧心力衰竭，重者可致晕厥，合并深静脉血栓可伴下肢水肿；心电图电轴重度右偏、顺钟向转位、，也提示肺栓塞可能；仅S减弱不支持该诊断，但肺栓塞临床表现呈多样性，易漏诊及误诊，故入院诊断尚不能完全排除。患者虽有反复活动后胸痛，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，但时限仅约0.02s，可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；结合年龄较轻，无相关危险因素，不支持冠心病、陈旧性下壁心肌梗死诊断。肺动脉高压（原发性、先天性心脏病或左心疾病相关性肺动脉高压）也会导致右侧心力衰竭，但其肺动脉瓣区S2亢进、分裂甚至单一，本例S减弱，故不考虑；同理不考虑艾森门格综合征诊断。答案G、H、I为常见先天性心脏病，后期均可导致心力衰竭，但根据本例心脏杂音性质、S2减弱、周围血管征阴性及脉压正常等特点，可以排除这3种疾病。2.针对本例右侧心力衰竭病因，血脂系列、血常规、心肌损伤标志物及电解质等检查结果无鉴别诊断意义。患者肝大、水肿，尿常规、肝功能、肾功能检查有参考价值。胸部X线片、超声心动图为必不可少的检查，对病因诊断有重要价值。动脉血气分析、血浆D-二聚体、下肢深静脉超声检查等旨在发现肺血栓栓塞症诊断的有关线索。动态心电图检查是为协助寻找晕厥相关病因。3.血浆D-二聚体含量<500μg/L，基本可排除肺栓塞，结合双下肢深静脉超声检查未发现血栓、血流通畅，不支持肺栓塞诊断；是肺栓塞较常见的心电图表现，但并非特异性指标，本例可用电轴重度右偏、顺钟向转位及右心室增大解释；"肺性P波"应是由右侧心力衰竭形成。该例表现有消化道症状，肝大、水肿，应考虑肝硬化、慢性肾炎可能；但患者无长期饮酒史、无高血压病史、移动性浊音阴性、脾不大、肝、肾功能正常、尿常规正常（对慢性肾炎鉴别尤其重要）等均不支持肝硬化、慢性肾炎诊断，且这2种疾病都不能解释患者的心脏体征和检查结果，可予排除。低氧血症系由右侧心力衰竭引起。胸部X线片和超声心动图检查结果符合肺动脉瓣狭窄诊断，但尚须与原发性肺动脉扩张鉴别。未发现卵圆孔未闭，本例晕厥原因不考虑反常栓塞，中重度肺动脉瓣狭窄可引起晕厥发作。4.本例超声心动图未揭示肺动脉瓣狭窄的特异性改变（瓣叶圆顶帐篷状突出、瓣体弓形膨向管壁等），为充分了解右心室流出道及肺动脉瓣异常解剖结构，明确最后诊断和选择最佳治疗措施，进一步检查包括胸部CTA、磁共振和右心导管检查（含右心室造影），都是正确答案。但CTA不能测量肺动脉跨瓣压差，磁共振血管成像可评估肺动脉血流量及跨瓣压差。综合诊断与治疗角度考虑，首选右心导管检查，如具备经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证，可同时完成。放射性核素肺通气／血流灌注扫描是为评价肺段情况，本例没有必要进行该项检查；显然也无必要行肺功能检查。血浆BNP/NT-proBNP水平对指导心力衰竭药物治疗有较重要价值，本例存在右侧心力衰竭，可以选择该项检查。但须注意，BNP/NT-proBNP监测主要针对左侧心力衰竭，对右侧心力衰竭患者敏感度较低。5.根据病史、静脉系统淤血体征（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等）及以上检查结果，右侧心力衰竭诊断明确，病因诊断为肺动脉瓣狭窄。右心室造影显示典型肺动脉瓣狭窄特征（肺动脉瓣呈圆顶状开放受限、喷射征、肺动脉主干狭窄后扩张等）。右心室-肺动脉跨瓣压差达78mmHg，为中重度狭窄，系经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术适应证。原发性肺动脉扩张（选项A）临床少见，肺动脉主干呈弧形扩张，不会产生肺动脉跨瓣压差，可排除。法洛四联症（选项C）主要病理改变为室间隔缺损（几乎均为大缺损）、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚但肺动脉段凹陷呈木靴样心影；本例多项检查缺乏这些特征。法洛五联症（选项F）即法洛四联症合并房间隔缺损，不考虑该诊断。埃布斯坦综合征（选项D）即先天性右房室瓣下移畸形，几乎均合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，X线特征为球形巨大心影，超声心动图可见瓣膜下移、房化右心室及合并的房间隔缺损，本例据超声心动图检查结果即可排除。该患者胸痛原因考虑重度肺动脉瓣狭窄所致，机制与心脏增大心肌相对供血不足有关，也有人认为可能系肺动脉狭窄后扩张压迫冠状动脉引起。6.轻度肺动脉瓣狭窄可不予治疗，随访观察即可。中度（压差50～79mmHg）至重度（压差≥80mmHg）肺动脉瓣狭窄的治疗措施首选经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术，其创伤小，安全有效，并发症低，中远期疗效尤其良好。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术的最佳年龄为2～4岁，但其余各年龄段均可进行。主要并发症为肺动脉瓣反流，但随访观察表明反流可逐渐减轻甚至消失，且轻中度肺动脉瓣反流一般不会产生明显血流动力学改变。致死性并发症为右心室流出道破裂，但罕见报道。经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术成功率很高，万一失败，可采用外科手术补救治疗，手术死亡率低且疗效理想。药物治疗仅为姑息措施，且效果较差。钙通道阻滞药、一氧化氮、内皮素受体拮抗药等降低肺动脉压措施对本病基本无效。

参考答案 ABCDEFG

参考答案 ABDG

参考答案 ABCDE

参考答案 DF