2027年注册核安全工程师《核安全案例分析》冲刺试卷二

核安全案例分析 / 冲刺试卷　共 5 题　更新于 2026-09-27

一、案例分析题

根据题意回答问题。

核燃料元件厂更换阀门引致的UF6泄漏事件
某日，某核燃料元件厂流化床六氟化铀还原实验现场，正在给六氟化铀料瓶升温。温度升到82℃时，开始开瓶输料。两小时左右，发现料瓶真空弹簧阀门的弹簧处漏气，于是关闭阀门，将加热水温度降到35℃。约半小时后，一名工程师与当班人员商量后，决定更换阀门。当将漏气阀门的4个螺钉卸下，用螺丝刀撬开阀门时，大量的六氟化铀气体冲出，弥漫整个房间，现场工作人员被迫撤离。在佩戴防护面具后，轮流冲入房间内，强行安装阀门，由于烟雾过大没能完成，于是切断电源，关闭了氢气，退出现场。室内的气体由三楼排风筒排出，白色浓雾随风向西北方向漂移约30分钟，事件后约70分钟，室内烟雾才消失。
事件导致料瓶内六氯化铀外泄约90kg，总放射性活度约9.74×10⁸Bq。由于缺乏必要的环境监测措施，导致无法对事件的环境后果进行评价。
问题：
<1>.该事件反映出什么安全问题？
<2>.应吸取那些经验教训？
安全分析提示：
①该厂的安全生产和环保意识淡薄，没有必要的环境监测措施，导致无法对事件的环境后果进行评价；
②安全生产规章不健全或执行不力，对生产系统、设备定期安检不力，未做到及时发现问题及时解决问题。导致出现料瓶阀门在升温时漏气。
③在对罐内物料状态不明的情况下，在没有任何防护准备的情况下，决定更换阀门操作，引起大量六氟化铀泄漏事件。
④没有应急预案，没有防护手段，处理事件不力，造成物料大量泄漏，污染环境。

参考答案<1>.①反映出该厂的安全生产和环保意识淡薄，安全生产规章不健全或执行不到位，缺乏必要的防护知识，没有监测能力和措施； ②生产设备、器具安检不够，该发现的问题没有发现； ③在没有任何防护准备的情况下，对不明罐内物料状态的情况下盲目操做； ④没有应急预案，没有防护手段，造成抢救不力，造成物料泄露，污染环境。 <2>.①加强学习，提高认识，强化严格尊章守纪的自觉性； ②加强对生产设备、设施、器具的质量检查； ③充实防护力量，增添必要辐射监测仪器设备； ④指定应急预案，杜绝蛮干。

案例10关于川化机铸造主管道大量报废事件的经验反馈
机械设备监督处
摘要：四川三洲川化机核能设备制造有限公司（以下简称“川化机”）在所承接的福清、红沿河、宁德等项目铸造主管道制造活动中，存在离心铸造直管以及静态铸造弯头大量报废的问题。我站于2012年底针对该问题对川化机进行了专项检查，川化机针对检查发现的问题进行整改后，主管道铸件缺陷数目大幅降低。
一、事件描述
我站于2012年11月22至24日对四川三洲川化机核能设备制造有限公司（以下简称“川化机”）在所承接的福清、红沿河、宁德等项目铸造主管道制造活动中，离心铸造直管以及静态铸造弯头大量报废问题等情况进行了专项检查。
检查中发现，川化机在2010年4月至2012年9月期间投料的部分离心浇铸主管道直管及静态浇铸弯头由于VT、RT发现缺陷或疑似缺陷陆续进行了报废处理，涉及福清、红沿河、宁德3个项目，包括直管16个，弯头5个（RT工序报废直管10个、弯头5个，VT工序报废直管6个）。针对产品大量报废情况，我站检查组对川化机的生产厂区冶炼车间、浇注车间、机加工车间、焊接车间等生产区域或部门进行了现场检查，并查看了因出现铸造质量问题而拟将进行报废的离心铸造直管实物。根据事件所涉及的产品，重点抽查了其核质保体系文件、技术文件和规程、质量记录和有关报告，并就检查发现的问题与有关人员进行了对话。检查组根据现场检查及文件核查情况，对川化机提出了加强管理和质量保证体系建设、进一步对疑似缺陷确定缺陷性质和产生根本原因、对已交货主管道进行疑似缺陷排查、对12年9月后采取改进措施后的投料主管道进行检验分析总结、进一步论证工艺评定的有效性和成熟性、严格遵守许可证条件等要求，同时由于目前缺陷产生的原因仍不明确，为防止后续产品存在类似的质量风险，要求川化机在确定根本原因之前，暂停主管道制造重新投料。

参考答案详见解析

解析二、原因分析
川化机在产品大量报废问题暴露之前，成功交付了岭澳3、4号机组主管道，产品制造工艺已经成熟并固化，10年-12年投料产品出现质量问题，说明其存在如下问题：
（一）设备原因
川化机对浇铸设备检查时，发现浇包砖侵蚀较厉害，钢水在转移过程中，浇包及浇口杯内衬耐火材料抗冲刷能力不足而混入钢水中，造成二次污染使钢水中夹杂物增多，夹杂物的重叠会造成RT缺陷。
（二）人的因素
川化机从岭澳4号机组开始，随着多个机组同时进行制造，生产节奏加快，很多工序都补充新的操作人员。虽然新员工都经过培训，但质量意识不强。
如：H22C1和H22A3这两件弯头浇注时，钢包与浇口杯在未对正的情况下便开始浇注，导致钢水溢出从冒口进入型腔，最终两件弯头报废；根据现场浇注记录显示，有17件弯头浇注时发生沸腾。沸腾是钢液与水反应引起的，但最终原因是配砂的人没有对填充砂进行水份控制，填充砂虽不与铸件接触，但水份多了，面砂水份也会增加，容易引起沸腾。沸腾会对铸件造成气孔、垮砂、夹砂及因钢水大量吸气而引发的其它缺陷。在10年-12年浇注的弯头铸件中共有17件在浇注过程中发生沸腾现象，RT缺陷多的14处，少的5处，有四件直接报废。
（三）质量意识和管理措施
川化机在2010年对企业领导层进行了调整，新上任的总经理没有把质量管理工作放到应有的高度，质量管理整体水平严重滑坡。在成功完成岭澳二期3、4号机组交付后，川化机上下普遍在思想上有松懈，质量意识呈下降趋势。对此，新上任的领导层未清醒地意识到事态的严重性，总经理甚至两年未参加企业质保审查工作，企业生产活动处于一种缺乏监督，较为放任的状态。对出现的质量事故也未按“三不放过”的原则进行有效处置。虽然在铸造、冶炼等重要环节现场进行了见证，但仅限于对工艺参数的记录、归档，未进行数据统计、质量信息趋势分析及质量信息的沟通和反馈。
同时，考核机制未能发挥作用。近几年，川化机由原来只承担岭澳二期单一项目逐步增加到了承担广核16台机组、福清4台机组及C3/C4等20余台机组多项目同时组织生产的模式。企业管理层未能及时调整管理思路，出台相关配套管理措施及制度并组织有效的考核，致使员工干好干坏一个样，员工工作积极性和责任心明显下滑、部门职责不清、推诿扯皮、沟通不畅、执行力差、制度流于形式，工艺文件、工艺纪律得不到有效执行，过程控制出现重大失控，企业管理出现重大滑坡。
三、处理措施
（一）川化机进行了公司经理班子的调整和部门的撤并工作，对部门及部门的职能进行了重新划定，新的领导层对质量工作重视程度大大提高。
（二）建立和修订质量管理程序和相关激励制度，确保制度落实到位，用制度规范人的行为。
（三）川化机组织员工进行核安全法规学习，加强核安全文化建设，对在制的和已交货的主管道进行全面排查，对检查中发现的各项不符合问题进行根本原因分析，并采取有效纠正行动，制定切实、有效的纠正措施，防止今后再次发生。
四、经验反馈
川化机发生的质量事故，虽然有部分设备原因，但是归结到底，问题的根源在于企业管理层不重视质量控制，把质量管理工作看作“形式主义”，企业内部审核和管理评审流于形式，激励措施也未落实到位，使员工工作积极性和责任心明显下滑，最终体现在产品大量报废事件上。
随着核电项目审批重启，核电产品订单陆续增加，设备制造厂为扩大产能，投资新建车间，招聘大量新员工，必然会造成成熟员工被稀释，这时企业领导层需要更加注重质量工作，自上而下的推动质量控制措施的施行，防止出现产品质量下滑现象。

南乌拉尔乏燃料后处理设施高放废液贮罐爆炸事故
背景材料：前苏联南乌拉尔核材料生产设施有16个300m³的高放废液贮罐。这些贮罐存放在一组混凝土拱型地下室内，每个罐的四周留有一定的空间，充满冷却水，定期更换。
因一根输送放射性液体的管子泄漏，该罐周围的冷却水被污染。污染的冷却水被抽走进行维修，但维修后没有注入新的冷却水。因为罐中含有70～80吨约20×106居里（7.4×1017Bq）的放射性废液，衰变热不能被导出，水温上升并大量蒸发，废液所含的硝酸钠和醋酸盐等形成了易爆性残渣。这些残渣的温度上升到350℃，引发了爆炸，相当于70～100吨TNT炸药的爆炸威力。爆炸使相邻的两个贮罐破坏，20×106居里（7.4×1017Bq）的放射性物质大部分散布在贮罐的附近，估计2×106居里（7.4×1016Bq）的放射性物质被喷射到1000m高的大气层，放射性烟羽扩展到105km远。
事件后的7～10天内，约600人从附近的居民点撤离，那里90Sr的最大浓度为10～100居里/km²（3.7×1011～12Bq/km²）。在随后的18个月内，总计撤离了10180人。撤离前最大平均外照射剂量达17雷姆（170mSv），有效剂量当量为52雷姆（520mSv）。有1120km290Sr的污染，每平方公里超过2居里（7.4×1010Bq）。
问题：
<1>.根据国际核事件分级表（INES）试对本事件进行分级。
<2>.事故的原因是什么？
<3>.高放废液如何安全贮存？
<4>.该事故汲取什么教训？

参考答案<1>.根据国际核事件分级表（INES）规定，考虑到放射性物质向外释放（明显释放），需要全面启动地方应急计划的防护措施，因此该案例定为6级（重大事故）。 （INES分级表共分为7级，4级以上为事故，4级以下为事件） <2>.由于一根输送放射性液体的管子泄漏冷却水被污染，抽走污染的冷却水后维修管道，维修后冷却水没有得到补充，贮糟中有70-80t强放废液（7.4×1017Bq）不断地放出衰变热，使废液温度升高，废液蒸发成气体，积聚在有限空间内，温度上升到350℃，在有限空间内形成高温和高压； 存在硝酸钠和醋酸盐等氧化性物质，导致发生强烈爆炸。 <3>.高放废液放射性强、释热率高、腐蚀性大、毒性大。 高放废液贮存应采取如下措施： （1）有循环水冷却，不断带走衰变热； （2）设备室有排风设施，使辐解气体不会积聚； （3）有搅拌装置，使槽内不会出现沉积物和形成热点； （4）有双壁或托盘，可接纳泄漏的液体； （5）设备室有可靠辐射监测仪表和报警； （6）贮糟有液位、温度、压力监测仪表； （7）有严格操作程序，有质量保证和质量控制程序； （8）人员经过培训，获得资质； （9）有应急响应准备； （10）符合抗震设计要求的地下设备室，衬有不锈钢覆面等等。 <4>.（1）在设计上，高放废液贮槽应设有可靠的指示和报警系统（温度、液位、放射性）（16×300m3高放废液蒸干并升温到350℃无任何报警）。 （2）运行时应严格按程序操作（输液管维修后忘记补水步骤）； （3）对高放废液贮存必须严格管理，贮槽选址、设计、建造，运行均应符合安全要求，按质量保证、质量控制大纲严格进行（出现输液管泄漏，说明质量保证没有得到真正落实）； （4）对事故应该有应急响应准备。

案例5关于西安核设备有限公司余排热交换器裙座组件违规补焊经验反馈
机械设备监督处
摘要：西安核设备有限公司承制的防城港2号机组和宁德4号机组共4台余热排出热交换器在制造过程中发生裙座组件支撑板管孔违规补焊事件。事件暴露出该公司在核安全文化建设、质保体系运转、管理制度的完善程度和执行力等方面还存在较多不足。
一、事件描述
中广核监造于2013年5月2日巡检时发现，防城港2号机组和宁德4号机组共4台余热排出热交换器裙座组件支撑板的孔壁上存在类似裂纹的缺陷。经进一步调查，这些管孔在机加工时出现了偏差，经过补焊打磨后又重新进行了加工，但未办理相关手续，属于在没有经过任何文件支持的情况下私自补焊，且在补焊后未经过目视检查和渗透检查。国家核安全局随后组织的专项检查查明，2011年6月14日，西核下属的机加分厂在进行裙座支撑板钻孔时因钻头定位偏移导致管孔位置发生了偏移，由于是4块支撑板叠加起来同时加工，因此4块支撑板发生同样的偏移。而检验人员未进行严格检验即签字放行，产品转入装配焊接分厂。2012年1月14日，装配焊接分厂在进行产品组对时，检验发现支撑板管孔错误，该分厂未按照规定及时办理不符合项，而是将情况通报给机加分厂。机加分厂随即以焊接工装的名义私自借用焊工违规补焊后重新钻孔，而相关焊工补焊时并不具备相应的手工焊条电弧焊资质，重新钻孔后也未再委托进行必要的无损检验，即完成产品的组对焊接。

参考答案详见解析

解析二、原因分析
事件发生的主因是机加分厂调度员质量意识淡薄，对核安全法规及公司程序规定认识不清，盲目自信，违规指挥。焊工缺乏核安全文化意识，盲目执行指令，随意操作，且该焊工尚不具备资质，属于无证上岗。
本事件还反映出西核在管理、规章制度存在缺陷，一是不符合项控制程序不完善，缺少发现质量问题后第一时间主动报告的详细规定，灵活性太强，随意性太大，存在违规处理、漏报或瞒报的风险；二是人员培训不到位，没有开展有针对性的岗位培训，部分检验人员是工人转岗来的，在上岗前没有进行系统专业培训，不熟悉检验工作要求，不具备相应能力；三是焊材领用、发放管理存在漏洞。
焊材领用制度不严格、不具体，相关程序也缺少焊材领用的审批规定，存在领用的焊材用于违规补焊的隐患。
三、纠正措施
在问题暴露后，西核召集管理人员、技术人员及相关生产人员召开了分析会，对机加工分厂及相关直接责任人员进行了通报批评、扣除当月质量奖和罚款等处理，并开启了E1类NCR，但该NCR并未如实描述违规补焊的情况。
核安全大检查后，西核按照要求对事件过程进行了更深入调查，针对事件过程中的责任，西核分别对机加分厂、装配焊接分厂、质量检验部、安全质量部负责人和直接责任人员，以及领导层分别进行了撤职、下岗和罚款处理，并对该NCR进行了升版，对相关支撑板报废处理，并重新加工支撑板，重新焊接返修。
国家核安全局就西核违规补焊事件，依据其问题发生的时机和对待问题的态度，决定给予其通报批评的处罚。
四、经验反馈
首先，针对暴露出来的诸如核安全文化建设不到位、质量意识淡漠、专业素质欠缺等设备制造活动中的薄弱环节，进行相关培训，通过开展全员警示教育等活动，提高全员的核安全文化意识。
其次，深入研究人因因素造成的质量问题，以解决人因问题为切入点和落脚点，抓好质量管理工作，集中主要精力排查人因问题，查出问题产生的根源，逐条逐项制定改进和预防措施，切实加强纠正措施的落实。
最后，健全核质保体系，加强文件控制、记录管理、工艺过程控制，确保质量体系有效运转；完善管理制度，针对不同部门借用特种工艺人员需要制定相应程序、工艺装备控制程序，严格焊工管理和焊材管理，切实遏制违规补焊行为。

质保内、外监查不符合质保监查要求的事件
背景材料：国家核安全局在某年底对某营运单位作质保检查时，要求该营运单位按照其质保大纲中“每年对主要承包单位作一次质保监查”的规定，提供当年对主要承包单位的外部监查报告。该营运单位未实施，因而也提供不出这些外部监查报告。这样，营运单位对主要承包单位是否有效实施经其审查认可的质保大纲就失去了解和督促，甚至有可能失控。
问题：
（1）分析该营运单位出现此类案例的原因；
（2）是否可根据核安全法规、导则未规定外部监查频度而认为本案例中营运单位无过错？

参考答案这是有关在进行对承包方的外部监查上，该营运单位没有遵守其质保大纲规定“每年对主要承包单位作一次质保监查”的承诺，这属于营运单位在采购控制上的问题，HAF003§6.3.1要求“必须对所购物项和服务进行控制，以保证符合采购文件的要求，控制包括由承包者提供客观证据、对供方进行源地检查、监查以及购物项和服务的交货检验等措施”。 核设施营运单位的主要承包单位包括反应堆压力容器、蒸汽发生器、稳压器、主冷却剂泵及主管道的制造单位、安装、施工单位，这些单位的工作极其重要，并且制造、安装和施工的周期相当长，营运单位“每年对主要承包单位作一次质保监查”，规定是正确的，但未能认真执行，既不符合采购控制中对所购物项和服务进行控制的基本要求，又违背本单位质保大纲中的规定。 不能因为核安全法规、导则未规定外部监查频度而认为本案例中营运单位没有过错，因为营运单位必须执行本单位的质保大纲。

解析主要分析采购控制的基本要求、进行外部质保监查的目的，营运单位必须实施所编制的质保大纲。