副高卫生职称《消化内科学》预测试卷三

患者男性，69岁。急性上腹痛6小时就诊。

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提问1：根据目前的信息，该患者可能的病因有

A.急性胃肠炎
B.急性胆囊炎
C.急性心肌梗死
D.急性肺栓塞
E.泌尿系结石
F.腹主动脉夹层

参考答案 ABCDEF

解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。①禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；②广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；③监测生命体征：警惕感染性休克。

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提问2：［病史］6小时前患者饱食后，突发上腹部剧烈疼痛，难以耐受、拒按，伴大汗，疼痛持续并蔓延至全腹，无恶心呕吐、腹泻及尿频尿痛，无胸闷憋气。未测体温。发病前无明显腹痛，排便正常，每日一次，黄色成形软便。既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年，长期肠溶阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸酯类及口服降糖药，血压、血糖控制满意，近期无心绞痛发作，日常活动不受限。根据问诊结果，对于该患者应重点排除的疾病为

A.急性胃肠炎
B.消化道穿孔
C.急性心肌梗死
D.急性肺栓塞
E.泌尿系结石
F.腹主动脉夹层

参考答案 BCDF

解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。①禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；②广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；③监测生命体征：警惕感染性休克。

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提问3：［体检结果］T 37.5℃，R 18次/分，P 92次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，痛苦面容。口唇无发绀。心、肺查体正常。全腹腹肌紧张呈板状，全腹压痛，以中上腹为著，伴反跳痛，肝脾触诊不耐受，肝浊音界缩小，肠鸣音低弱，0～1次/分，未闻及血管杂音。双下肢不肿。根据病史和体检结果，该患者的诊断应首先考虑

A.急性胃肠炎
B.消化道穿孔
C.急性心肌梗死
D.急性肺栓塞
E.泌尿系结石
F.腹主动脉夹层

参考答案 B

解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。①禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；②广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；③监测生命体征：警惕感染性休克。

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提问4：为了明确诊断，接下来应首选的辅助检查为

A.血常规
B.肝肾功能
C.凝血功能及D-dimer
D.心电图
E.腹部X线平片
F.腹部超声

参考答案 E

解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。①禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；②广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；③监测生命体征：警惕感染性休克。

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提问5：［辅助检查结果］①血常规：WBC 17.9 x 10 题目图片

/L，GR 92.5%，HGB 118g/L，PLT 344×10 题目图片

/L。②肝肾功能和电解质正常。③P-AMY 86U/L，CK及CK-mb正常。④凝血功能及D～dimer正常。⑤ECG:窦性心动过速，未见明显ST-T改变。⑥腹部X线平片：可见膈下游离气体，考虑消化道穿孔。⑦腹部超声：肝胆胰脾形态未见异常。根据辅助检查结果，接下来的治疗方案为

A.以内科保守治疗为主
B.监测生命体征
C.禁食、禁水、胃肠减压
D.应用抑酸药物
E.广谱抗生素治疗
F.急诊手术

参考答案 BCDEF

解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。①禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；②广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；③监测生命体征：警惕感染性休克。

患者男性，62岁，意识障碍3天。

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提问1：对于意识障碍，应考虑的疾病包括

A.脑血管病
B.颅内感染
C.肝性脑病
D.呼吸衰竭
E.阿片类镇痛药中毒
F.酒精中毒

参考答案 ABCDEF

解析：1.意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病（35%）和其他器官疾病（65%）两大类，前者包括脑血管病，颅内感染、颅脑外伤等；后者包括肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖症、呼吸衰竭引起的肺性脑病等，又常被称为代谢性脑病；此外，某些药物（例如阿片类镇痛药）、毒物（海洛因、酒精）亦有可能造成意识障碍。因此，面对意识障碍的患者，鉴别诊断应有广阔的思路，切忌将诊断思维局限于中枢神经疾病。2.本例有明确的肝硬化病史，体格检查发现较多慢性肝病体征，新近出现睡眠倒错和定向力障碍，应高度怀疑肝性脑病。就目前掌握的信息来看，便秘应是本例发生肝性脑病的诱因。由于本例已成功戒酒，且近期未使用其他药物，酒精或药物相关的脑病可能性不大。3.本例已有轻度黄疸，白蛋白下降和腹水产生，PT轻度延长，肝性脑病严重程度为Ⅱ级，因此肝功能属于Child分级中的B级。血红蛋白正常，粪便潜血阴性，不支持消化道出血。白细胞正常，体温不高，无腹痛、咳嗽、尿频等局灶感染症状，感染可能性小。肝硬化患者常有轻度呼吸性碱中毒和低钠血症，本例即是如此，但不足以解释意识障碍。头颅CT未见异常，结合体检结果基本可以除外原发颅内病变所致意识障碍。综合病史、体征和辅助检查结果，本例肝性脑病诊断可以成立。4.本例肝功能损害尚处于Child B级，肝性脑病有明确的诱因，因此尚有治疗逆转的希望。只要肝功能暂时能保持稳定，没有继续恶化，去除诱因后脑病患者大多都能恢复。具体方案包括：①密切观察生命体征和意识状态。②限蛋白饮食：为减轻肝脏负担，减少肠道细菌产氨，通常在肝性脑病急性期需暂时控制蛋白摄入（60～80g/d）。③支持治疗：保证热卡摄入，适当补钾、补锌，纠正低白蛋白血症。④抗生素治疗：有助于减少肠道细菌数量，改善肝性脑病的病情。⑤乳果糖：乳果糖可以酸化肠道，抑制肠道细菌，减少细菌产氨，尚有通便作用。⑥导泻：严重便秘且对乳果糖反应不佳者，可考虑给予硫酸镁等药物适当导泻，但需注意避免水电紊乱。⑦支链氨基酸：支链氨基酸与芳香族氨基酸之间的失衡，是肝性脑病的发病机制之一，条件允许可给予患者250ml~500ml/d的支链氨基酸输入。

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提问2：［问诊结果］3天前患者出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名。长期便秘，近1周未排便。无发热、腹痛、呕血及血便。既往长期酗酒，3年前诊为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。近期未使用任何药物。［体检结果］T 36.5℃，R18次，分，P 95次/分，BP 100/60mmHg。GCS评分：12分（睁眼4分，语言3分，反应5分）。双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。心、肺查体正常。腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地较硬。移动性浊音（-），肠鸣音较弱，1～2次/分。双下肢不肿。双侧病理征（-）。根据问诊和体检结果

A.尿毒症脑病
B.颅内感染
C.肝性脑病
D.呼吸衰竭
E.低血糖症
F.酒精中毒

参考答案 C

解析：1.意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病（35%）和其他器官疾病（65%）两大类，前者包括脑血管病，颅内感染、颅脑外伤等；后者包括肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖症、呼吸衰竭引起的肺性脑病等，又常被称为代谢性脑病；此外，某些药物（例如阿片类镇痛药）、毒物（海洛因、酒精）亦有可能造成意识障碍。因此，面对意识障碍的患者，鉴别诊断应有广阔的思路，切忌将诊断思维局限于中枢神经疾病。2.本例有明确的肝硬化病史，体格检查发现较多慢性肝病体征，新近出现睡眠倒错和定向力障碍，应高度怀疑肝性脑病。就目前掌握的信息来看，便秘应是本例发生肝性脑病的诱因。由于本例已成功戒酒，且近期未使用其他药物，酒精或药物相关的脑病可能性不大。3.本例已有轻度黄疸，白蛋白下降和腹水产生，PT轻度延长，肝性脑病严重程度为Ⅱ级，因此肝功能属于Child分级中的B级。血红蛋白正常，粪便潜血阴性，不支持消化道出血。白细胞正常，体温不高，无腹痛、咳嗽、尿频等局灶感染症状，感染可能性小。肝硬化患者常有轻度呼吸性碱中毒和低钠血症，本例即是如此，但不足以解释意识障碍。头颅CT未见异常，结合体检结果基本可以除外原发颅内病变所致意识障碍。综合病史、体征和辅助检查结果，本例肝性脑病诊断可以成立。4.本例肝功能损害尚处于Child B级，肝性脑病有明确的诱因，因此尚有治疗逆转的希望。只要肝功能暂时能保持稳定，没有继续恶化，去除诱因后脑病患者大多都能恢复。具体方案包括：①密切观察生命体征和意识状态。②限蛋白饮食：为减轻肝脏负担，减少肠道细菌产氨，通常在肝性脑病急性期需暂时控制蛋白摄入（60～80g/d）。③支持治疗：保证热卡摄入，适当补钾、补锌，纠正低白蛋白血症。④抗生素治疗：有助于减少肠道细菌数量，改善肝性脑病的病情。⑤乳果糖：乳果糖可以酸化肠道，抑制肠道细菌，减少细菌产氨，尚有通便作用。⑥导泻：严重便秘且对乳果糖反应不佳者，可考虑给予硫酸镁等药物适当导泻，但需注意避免水电紊乱。⑦支链氨基酸：支链氨基酸与芳香族氨基酸之间的失衡，是肝性脑病的发病机制之一，条件允许可给予患者250ml~500ml/d的支链氨基酸输入。

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提问3：［辅助检查］①血常规：WBC 3.9×10 题目图片

/L，中性0.62，Hb 134g/L，PLT 86×10 题目图片

/L。②粪便常规及潜血：（-）。③肝功能+血糖：ALT 35U/L，AST 72U/L，TBil 52umol/L，DBil 34umol/L，ALB 32g/L，ALP 342U/L，血糖5.4mmol/L。④肾功能+电解质：Cr及BUN均正常。K 题目图片

3.6mmol/L，Na 题目图片

132mmol/L，HCO 题目图片

22mmol/L， Cl 题目图片

98mmol/L。⑤动脉血气：pH 7.46，PaCO 题目图片

32mmHg，HCO 题目图片

23mmol/L，乳酸正常。⑥血氨：95μmol/L。⑦凝血检查：PT 17.2秒，PT%65%，FBG及APTT 正常。⑧腹部超声：肝脏回声增强，肝右叶缩小，左叶增大，肝裂增宽，肝周少量积液；脾脏增大，肋下3cm；门静脉增宽至15mm，入肝血流流速减慢，以上所见符合肝硬化合并门静脉高压。⑨头颅CT未见明显异常。该患者肝功能的级别为

A.A级
B.B级
C.C级
D.D级
E.E级
F.F级

参考答案 B

解析：1.意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病（35%）和其他器官疾病（65%）两大类，前者包括脑血管病，颅内感染、颅脑外伤等；后者包括肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖症、呼吸衰竭引起的肺性脑病等，又常被称为代谢性脑病；此外，某些药物（例如阿片类镇痛药）、毒物（海洛因、酒精）亦有可能造成意识障碍。因此，面对意识障碍的患者，鉴别诊断应有广阔的思路，切忌将诊断思维局限于中枢神经疾病。2.本例有明确的肝硬化病史，体格检查发现较多慢性肝病体征，新近出现睡眠倒错和定向力障碍，应高度怀疑肝性脑病。就目前掌握的信息来看，便秘应是本例发生肝性脑病的诱因。由于本例已成功戒酒，且近期未使用其他药物，酒精或药物相关的脑病可能性不大。3.本例已有轻度黄疸，白蛋白下降和腹水产生，PT轻度延长，肝性脑病严重程度为Ⅱ级，因此肝功能属于Child分级中的B级。血红蛋白正常，粪便潜血阴性，不支持消化道出血。白细胞正常，体温不高，无腹痛、咳嗽、尿频等局灶感染症状，感染可能性小。肝硬化患者常有轻度呼吸性碱中毒和低钠血症，本例即是如此，但不足以解释意识障碍。头颅CT未见异常，结合体检结果基本可以除外原发颅内病变所致意识障碍。综合病史、体征和辅助检查结果，本例肝性脑病诊断可以成立。4.本例肝功能损害尚处于Child B级，肝性脑病有明确的诱因，因此尚有治疗逆转的希望。只要肝功能暂时能保持稳定，没有继续恶化，去除诱因后脑病患者大多都能恢复。具体方案包括：①密切观察生命体征和意识状态。②限蛋白饮食：为减轻肝脏负担，减少肠道细菌产氨，通常在肝性脑病急性期需暂时控制蛋白摄入（60～80g/d）。③支持治疗：保证热卡摄入，适当补钾、补锌，纠正低白蛋白血症。④抗生素治疗：有助于减少肠道细菌数量，改善肝性脑病的病情。⑤乳果糖：乳果糖可以酸化肠道，抑制肠道细菌，减少细菌产氨，尚有通便作用。⑥导泻：严重便秘且对乳果糖反应不佳者，可考虑给予硫酸镁等药物适当导泻，但需注意避免水电紊乱。⑦支链氨基酸：支链氨基酸与芳香族氨基酸之间的失衡，是肝性脑病的发病机制之一，条件允许可给予患者250ml~500ml/d的支链氨基酸输入。

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提问4：对于该患者的治疗，合适的措施为

A.密切观察生命体征和意识状态
B.提高蛋白的摄入量，纠正低白蛋白血症
C.抗生素治疗
D.服用乳果糖
E.硫酸镁导泻
F.支链氨基酸输入

参考答案 ACDEF

解析：1.意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病（35%）和其他器官疾病（65%）两大类，前者包括脑血管病，颅内感染、颅脑外伤等；后者包括肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖症、呼吸衰竭引起的肺性脑病等，又常被称为代谢性脑病；此外，某些药物（例如阿片类镇痛药）、毒物（海洛因、酒精）亦有可能造成意识障碍。因此，面对意识障碍的患者，鉴别诊断应有广阔的思路，切忌将诊断思维局限于中枢神经疾病。2.本例有明确的肝硬化病史，体格检查发现较多慢性肝病体征，新近出现睡眠倒错和定向力障碍，应高度怀疑肝性脑病。就目前掌握的信息来看，便秘应是本例发生肝性脑病的诱因。由于本例已成功戒酒，且近期未使用其他药物，酒精或药物相关的脑病可能性不大。3.本例已有轻度黄疸，白蛋白下降和腹水产生，PT轻度延长，肝性脑病严重程度为Ⅱ级，因此肝功能属于Child分级中的B级。血红蛋白正常，粪便潜血阴性，不支持消化道出血。白细胞正常，体温不高，无腹痛、咳嗽、尿频等局灶感染症状，感染可能性小。肝硬化患者常有轻度呼吸性碱中毒和低钠血症，本例即是如此，但不足以解释意识障碍。头颅CT未见异常，结合体检结果基本可以除外原发颅内病变所致意识障碍。综合病史、体征和辅助检查结果，本例肝性脑病诊断可以成立。4.本例肝功能损害尚处于Child B级，肝性脑病有明确的诱因，因此尚有治疗逆转的希望。只要肝功能暂时能保持稳定，没有继续恶化，去除诱因后脑病患者大多都能恢复。具体方案包括：①密切观察生命体征和意识状态。②限蛋白饮食：为减轻肝脏负担，减少肠道细菌产氨，通常在肝性脑病急性期需暂时控制蛋白摄入（60～80g/d）。③支持治疗：保证热卡摄入，适当补钾、补锌，纠正低白蛋白血症。④抗生素治疗：有助于减少肠道细菌数量，改善肝性脑病的病情。⑤乳果糖：乳果糖可以酸化肠道，抑制肠道细菌，减少细菌产氨，尚有通便作用。⑥导泻：严重便秘且对乳果糖反应不佳者，可考虑给予硫酸镁等药物适当导泻，但需注意避免水电紊乱。⑦支链氨基酸：支链氨基酸与芳香族氨基酸之间的失衡，是肝性脑病的发病机制之一，条件允许可给予患者250ml~500ml/d的支链氨基酸输入。

患者男性，61岁，间断腹痛、便血伴发热5年，加重1月。

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提问1：根据目前的信息，对于该患者应该想到的疾病有

A.慢性细菌性痢疾
B.结缔组织病
C.溃疡性结肠炎
D.克罗恩病
E.内痔
F.大肠癌

参考答案 ABCDF

解析：1.患者为中年男性，慢性病程，病程相对较长，以腹痛、便血伴发热为主要症状。根据患者的主要症状，首先应定位于消化系统疾病。需要考虑以下几类常见疾病：①肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核等；②非感染性炎症，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等；③肠道肿瘤性疾病，如大肠癌、淋巴瘤等。其次需要考虑全身疾病的消化道受累，如结缔组织病、系统性血管炎、缺血性肠病等等。2.通过问诊可明确，患者的病史迁延，以反复腹痛、发热为主要症状，病程中曾出现一次下消化道出血。发热与腹痛有着紧密的伴随关系。发热多为高热，伴有盗汗、体重下降。病程反复发作，每次经抗生素治疗有一定疗效。上述病史首先提示患者的病变部位在下消化道，病变的性质由于病程较长、对抗生素治疗有一定的反应，故首先考虑炎症性的疾病可能。但因发热、消耗症状存在，不能除外恶性疾病。应在体格检查时注意外周淋巴结、腹部查体有无压痛、反跳痛，压痛的部位、是否存在腹部包块、肠鸣音是否正常等。3.体格检查结果提示：患者病程慢性消耗状态，因此BMI下降。右下腹麦氏点压痛，结合病史中提供外院结肠镜结果，可以判断病变部位在回盲部可能性大。回盲部的病变导致临床以腹痛、发热、便血为主要表现的，如果按发病率的高低排序，应该考虑如下疾病的可能：肠结核、克罗恩病、自身免疫病、淋巴瘤等。4.从上述检查结果中可以明确：①病变的部位：位于末段小肠（五、六组）及升结肠；②炎症指标如ESR、CRP均明显升高；③实验室检查（PPD）、影像学检查（胸片、腹部CT）及组织学活检（抗酸染色）无明确结核病的提示。通过上述结果，需进一步结合临床进行的诊断和鉴别诊断。在我国目前回盲部的病变仍以肠结核为主，但该患者无明确结核接触史，无肠外结核如肺结核证据，PPD阴性，病史长达5年，组织学活检无明确结核证据，因此分析肠结核可能性小。其次需要考虑的是肠淋巴瘤，淋巴瘤的临床表现多种多样，如出血、消化道穿孔、发热、消耗症状等，个别患者也可病史较长，临床与克罗恩病鉴别很困难，主要依赖于病理组织学诊断，必要时可重复活检，加做免疫组化甚至基因重排等，根据前述信息也基本可排除淋巴瘤。该患者最可能的诊断为克罗恩病。

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提问2：［问诊结果］患者自2008年3月无明显诱因出现右下腹绞痛，便血，暗红色，3次/日，总量约1000ml，与便相混，便后腹痛可减轻。伴发热，Tmax 39～40℃，午后为主，伴盗汗。无腹泻，无咳嗽、咳痰。当地医院行胃镜、乙状结肠镜未见异常。予抗生素、止血药物等对症治疗后1周症状缓解。但仍间断出现右下腹痛，伴发热，每次持续3～5天，抗生素治疗后可缓解，平均每年出现5～6次。2007年9月，外院多次查血常规示单核细胞比例升高，为10%～45%，ESR 33mm/h，CRP 27.3mg/L，ppD阴性，ANA 1:80。结肠镜：末段回肠多发溃疡。病理示：小肠黏膜急慢性炎症，抗酸染色阴性。考虑“克罗恩病可能”，予颇得斯安治疗，患者症状无明显缓解，因用药后出现皮疹停用。2013年11月上述症状再次加重，无便血，排便2～3次/日，为不成形稀便。体温最高39～40℃，傍晚为主。伴体重下降，近1月体重下降3kg。无皮疹、口腔、外阴溃疡，无关节肿痛、视物模糊。无肛周疼痛、溢液。既往无结核及结核接触史。吸烟20支/天×15年，饮白酒5两/日×15年。无肿瘤家族史。根据病史可得到哪些提示

A.病变部位在下消化道
B.病变部位在上消化道
C.首先考虑炎症性疾病可能
D.最可能是风湿性疾病
E.可基本除外恶性疾病
F.最可能的诊断是系统性血管炎

参考答案 AC

解析：1.患者为中年男性，慢性病程，病程相对较长，以腹痛、便血伴发热为主要症状。根据患者的主要症状，首先应定位于消化系统疾病。需要考虑以下几类常见疾病：①肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核等；②非感染性炎症，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等；③肠道肿瘤性疾病，如大肠癌、淋巴瘤等。其次需要考虑全身疾病的消化道受累，如结缔组织病、系统性血管炎、缺血性肠病等等。2.通过问诊可明确，患者的病史迁延，以反复腹痛、发热为主要症状，病程中曾出现一次下消化道出血。发热与腹痛有着紧密的伴随关系。发热多为高热，伴有盗汗、体重下降。病程反复发作，每次经抗生素治疗有一定疗效。上述病史首先提示患者的病变部位在下消化道，病变的性质由于病程较长、对抗生素治疗有一定的反应，故首先考虑炎症性的疾病可能。但因发热、消耗症状存在，不能除外恶性疾病。应在体格检查时注意外周淋巴结、腹部查体有无压痛、反跳痛，压痛的部位、是否存在腹部包块、肠鸣音是否正常等。3.体格检查结果提示：患者病程慢性消耗状态，因此BMI下降。右下腹麦氏点压痛，结合病史中提供外院结肠镜结果，可以判断病变部位在回盲部可能性大。回盲部的病变导致临床以腹痛、发热、便血为主要表现的，如果按发病率的高低排序，应该考虑如下疾病的可能：肠结核、克罗恩病、自身免疫病、淋巴瘤等。4.从上述检查结果中可以明确：①病变的部位：位于末段小肠（五、六组）及升结肠；②炎症指标如ESR、CRP均明显升高；③实验室检查（PPD）、影像学检查（胸片、腹部CT）及组织学活检（抗酸染色）无明确结核病的提示。通过上述结果，需进一步结合临床进行的诊断和鉴别诊断。在我国目前回盲部的病变仍以肠结核为主，但该患者无明确结核接触史，无肠外结核如肺结核证据，PPD阴性，病史长达5年，组织学活检无明确结核证据，因此分析肠结核可能性小。其次需要考虑的是肠淋巴瘤，淋巴瘤的临床表现多种多样，如出血、消化道穿孔、发热、消耗症状等，个别患者也可病史较长，临床与克罗恩病鉴别很困难，主要依赖于病理组织学诊断，必要时可重复活检，加做免疫组化甚至基因重排等，根据前述信息也基本可排除淋巴瘤。该患者最可能的诊断为克罗恩病。

53

提问3：［体检结果］T 37.5℃，R 18次/分，P 90次/分，BP 110/70mmHg。消瘦，BMI 18kg/m 题目图片

，浅表淋巴结未触及明显肿大，心、肺查体正常。腹部平软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音6次/分，无气过水声和高调肠鸣音。根据体检结果，应重点排除的疾病为

A.肠结核
B.阑尾炎
C.克罗恩病
D.自身免疫病
E.淋巴瘤
F.结肠穿孔

参考答案 ACDE

解析：1.患者为中年男性，慢性病程，病程相对较长，以腹痛、便血伴发热为主要症状。根据患者的主要症状，首先应定位于消化系统疾病。需要考虑以下几类常见疾病：①肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核等；②非感染性炎症，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等；③肠道肿瘤性疾病，如大肠癌、淋巴瘤等。其次需要考虑全身疾病的消化道受累，如结缔组织病、系统性血管炎、缺血性肠病等等。2.通过问诊可明确，患者的病史迁延，以反复腹痛、发热为主要症状，病程中曾出现一次下消化道出血。发热与腹痛有着紧密的伴随关系。发热多为高热，伴有盗汗、体重下降。病程反复发作，每次经抗生素治疗有一定疗效。上述病史首先提示患者的病变部位在下消化道，病变的性质由于病程较长、对抗生素治疗有一定的反应，故首先考虑炎症性的疾病可能。但因发热、消耗症状存在，不能除外恶性疾病。应在体格检查时注意外周淋巴结、腹部查体有无压痛、反跳痛，压痛的部位、是否存在腹部包块、肠鸣音是否正常等。3.体格检查结果提示：患者病程慢性消耗状态，因此BMI下降。右下腹麦氏点压痛，结合病史中提供外院结肠镜结果，可以判断病变部位在回盲部可能性大。回盲部的病变导致临床以腹痛、发热、便血为主要表现的，如果按发病率的高低排序，应该考虑如下疾病的可能：肠结核、克罗恩病、自身免疫病、淋巴瘤等。4.从上述检查结果中可以明确：①病变的部位：位于末段小肠（五、六组）及升结肠；②炎症指标如ESR、CRP均明显升高；③实验室检查（PPD）、影像学检查（胸片、腹部CT）及组织学活检（抗酸染色）无明确结核病的提示。通过上述结果，需进一步结合临床进行的诊断和鉴别诊断。在我国目前回盲部的病变仍以肠结核为主，但该患者无明确结核接触史，无肠外结核如肺结核证据，PPD阴性，病史长达5年，组织学活检无明确结核证据，因此分析肠结核可能性小。其次需要考虑的是肠淋巴瘤，淋巴瘤的临床表现多种多样，如出血、消化道穿孔、发热、消耗症状等，个别患者也可病史较长，临床与克罗恩病鉴别很困难，主要依赖于病理组织学诊断，必要时可重复活检，加做免疫组化甚至基因重排等，根据前述信息也基本可排除淋巴瘤。该患者最可能的诊断为克罗恩病。

54

提问4：［辅助检查结果］①便常规和便潜血：外观褐色糊便，镜检未见红、白细胞，潜血阳性×3次。②血常规：WBC 3.38×10 题目图片

/L，中性粒细胞50.1%，单核细胞13.9%，淋巴细胞26.2%，HGB 94g/L，PLT 121×10 题目图片

/L；肝肾功能和电解质正常，ALB 28g/L；尿常规正常；ESR 69mm/h； CRP 153mg/L。③PPD:（5u，72小时）阴性。④ANCA、ASCA、HLA-B5:均为阴性。⑤胸片：未见明显异常。⑥结肠镜：末段回肠多发溃疡，溃疡边界清楚，溃疡底部可见新鲜血痂，升结肠多发散在溃疡。活检病理：（末段回肠）小肠黏膜显急性及慢性炎。（升结肠）炎性渗出物及结肠黏膜急慢性炎，可见隐窝脓肿；抗酸染色阴性。⑦腹盆增强CT+小肠重建：第五、六组小肠及回盲部节段性病变，增强后明显强化，周围脂肪密度增高，肠系膜淋巴结肿大，符合炎症性肠病。目前该患者可诊断为

A.肠结核
B.阑尾炎
C.克罗恩病
D.自身免疫病
E.淋巴瘤
F.溃疡性结肠炎

参考答案 C

解析：1.患者为中年男性，慢性病程，病程相对较长，以腹痛、便血伴发热为主要症状。根据患者的主要症状，首先应定位于消化系统疾病。需要考虑以下几类常见疾病：①肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核等；②非感染性炎症，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等；③肠道肿瘤性疾病，如大肠癌、淋巴瘤等。其次需要考虑全身疾病的消化道受累，如结缔组织病、系统性血管炎、缺血性肠病等等。2.通过问诊可明确，患者的病史迁延，以反复腹痛、发热为主要症状，病程中曾出现一次下消化道出血。发热与腹痛有着紧密的伴随关系。发热多为高热，伴有盗汗、体重下降。病程反复发作，每次经抗生素治疗有一定疗效。上述病史首先提示患者的病变部位在下消化道，病变的性质由于病程较长、对抗生素治疗有一定的反应，故首先考虑炎症性的疾病可能。但因发热、消耗症状存在，不能除外恶性疾病。应在体格检查时注意外周淋巴结、腹部查体有无压痛、反跳痛，压痛的部位、是否存在腹部包块、肠鸣音是否正常等。3.体格检查结果提示：患者病程慢性消耗状态，因此BMI下降。右下腹麦氏点压痛，结合病史中提供外院结肠镜结果，可以判断病变部位在回盲部可能性大。回盲部的病变导致临床以腹痛、发热、便血为主要表现的，如果按发病率的高低排序，应该考虑如下疾病的可能：肠结核、克罗恩病、自身免疫病、淋巴瘤等。4.从上述检查结果中可以明确：①病变的部位：位于末段小肠（五、六组）及升结肠；②炎症指标如ESR、CRP均明显升高；③实验室检查（PPD）、影像学检查（胸片、腹部CT）及组织学活检（抗酸染色）无明确结核病的提示。通过上述结果，需进一步结合临床进行的诊断和鉴别诊断。在我国目前回盲部的病变仍以肠结核为主，但该患者无明确结核接触史，无肠外结核如肺结核证据，PPD阴性，病史长达5年，组织学活检无明确结核证据，因此分析肠结核可能性小。其次需要考虑的是肠淋巴瘤，淋巴瘤的临床表现多种多样，如出血、消化道穿孔、发热、消耗症状等，个别患者也可病史较长，临床与克罗恩病鉴别很困难，主要依赖于病理组织学诊断，必要时可重复活检，加做免疫组化甚至基因重排等，根据前述信息也基本可排除淋巴瘤。该患者最可能的诊断为克罗恩病。

女性，55岁。2个月来反复发作夜间入睡时胸骨下段疼痛，性质呈刺痛、烧灼样，向后背、胸部、颈部放射，持续30分钟以上，坐起后症状可减轻，偶在饱餐后1小时左右发生，口含硝酸甘油无效。既往有高血压、胃病史，否认糖尿病病史。父有冠心病史。

55

该患者发作性胸痛最可能的病因是

A.心绞痛
B.胆囊炎
C.主动脉夹层
D.胃食管反流病
E.急性心包炎

56

该患者胸痛的类型属于

A.胸膜性胸痛
B.纵隔性胸病
C.胸壁性胸痛
D.心因性胸痛
E.中枢性胸痛

女性，47岁。3个月来腹胀、水肿，1周来加重伴腹痛。20年前曾发现HBsAg（+）。查体：可见肝掌及蜘蛛痣。蛙状腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阳性。化验：血白蛋白24g/L，血球蛋白31g/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L。

57

该患者最可能的诊断是

A.原发性肝癌
B.乙肝肝硬化
C.慢性乙型肝炎
D.原发性肾病综合征
E.结核性腹膜炎

58

该患者最可能的并发症是

A.电解质紊乱
B.肠梗阻
C.自发性腹膜炎
D.代谢性酸中毒
E.肝肾综合征

59

对该患者不宜采用的治疗措施是

A.腹水回输
B.应用抗生素
C.应用保肝药物
D.输注白蛋白
E.输注血浆

男性，56岁。2年来消瘦、乏力，近5天来发热、嗜睡，1天来意识障碍急诊入院，既往患乙型肝炎多年，吸烟史20年。查体：T 37.5℃，P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，神志不清，巩膜轻度黄染，颈软，心肺检查未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。尿常规无异常，化验血 Hb 110g/L,WBC 3.4×10 题目图片

/L,Plt 92×10 题目图片

/L。

60

该患者最可能的诊断是

A.肺性脑病
B.肝性脑病
C.尿毒症昏迷
D.脑血管意外
E.低氧蛋白血症

61

为明确诊断，首选的检查是

A.肝肾功能
B.血气分析
C.头颅CT
D.血氨
E.头颅X线平片

62

针对该患者的发病机制，应选择的治疗措施是

A.降血氨药物如谷氨酸钾
B.纠正水、电解质紊乱
C.机械通气
D.降颅压治疗
E.强心治疗

患者，女性，39岁。因持续上腹痛伴恶心、呕吐3天入院。5年来有胆囊结石病，常有短暂上腹不适症状。B超显示胆囊多发小结石，胆总管宽9mm，其内未见结石，胰腺肿大增厚，周围有积液。查体：体温37.7℃，脉率106次/分，呼吸28次/分，血压132/86mmHg，巩膜不黄，肺无啰音，上腹压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肠鸣音较弱。化验：WBC 13.5×10 题目图片

/L，血尿淀粉酶高出正常一倍以上。

63

对该患者最可能的诊断是

A.急性胃炎
B.胆源性胰腺炎
C.急性弥漫性腹膜炎
D.急性胆囊炎
E.十二指肠溃疡

64

对该患者的最佳治疗方案是

A.禁食、胃肠减压、补液止痛
B.即刻急诊手术引流
C.抗感染，体温超过38.5℃则手术引流
D.腹腔灌洗
E.密切观察，暂不处理

女性，56岁。2天前突发持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐，急诊入院。既往有胆囊结石病史3年。查体：T 36.9℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg，巩膜无黄染，上腹较膨隆，压痛，轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱。化验：Hb 128g/L，WBC 16.7×10 题目图片

/L，血淀粉酶786U/L，尿淀粉酶1600U/L。

65

此病人最可能的诊断是

A.急性胰腺炎
B.急性胆管炎
C.急性胆囊炎
D.上消化道穿孔
E.急性胃肠炎

参考答案 A

解析：①根据患者的起病特点（2天前突发），腹痛特点（持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐），腹膜刺激征（上腹较膨隆、压痛、轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱），白细胞增高等特点，尤其是血淀粉酶786U/L（＞500U/L），可确诊为急性胰腺炎，该患者有胆囊结石病史，提示胆源性胰腺炎的可能性大。其他三个选项都可有血清淀粉酶增高，但一般不会超过500U/L。②诊断急性胰腺炎最简单有效的影像学检查是腹部B超（常规初筛检查）。虽然CT、MRI的分辨率较B超高，但由于价格昂贵，一般不作为首选。X线片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，也不是首选的检查。③急性胰腺炎首先采取的治疗措施是为禁食+补液+胃肠减压，因为禁食、胃肠减压可减少胃酸分泌，使促胰液素分泌减少，从而减少胰液分泌，使胰腺得到休息，有利于胰腺炎症的恢复；此外胃肠减压还可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。若保守治疗无效，有手术指征时，可行手术治疗。④急性胰腺炎时，胰液经坏死破损的胰管溢出在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹可形成假性囊肿。本例急性胰腺炎后2周，上腹部出现一巨大囊肿，应考虑到胰腺假性囊肿的可能。囊肿成熟需4～6周或长达3个月之久。在囊壁尚未成熟以前，如无严重感染，只能行保守治疗，观察随访，多数可望吸收消散。囊壁成熟后，若直径＞5cm，则可行引流术，不宜行囊肿切除，否则易发生胰瘘。

66

为确定诊断，最简单有效的腹部检查方法是

A.CT
B.B超
C.MBI
D.X线片
E.MRI

参考答案 B

解析：①根据患者的起病特点（2天前突发），腹痛特点（持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐），腹膜刺激征（上腹较膨隆、压痛、轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱），白细胞增高等特点，尤其是血淀粉酶786U/L（＞500U/L），可确诊为急性胰腺炎，该患者有胆囊结石病史，提示胆源性胰腺炎的可能性大。其他三个选项都可有血清淀粉酶增高，但一般不会超过500U/L。②诊断急性胰腺炎最简单有效的影像学检查是腹部B超（常规初筛检查）。虽然CT、MRI的分辨率较B超高，但由于价格昂贵，一般不作为首选。X线片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，也不是首选的检查。③急性胰腺炎首先采取的治疗措施是为禁食+补液+胃肠减压，因为禁食、胃肠减压可减少胃酸分泌，使促胰液素分泌减少，从而减少胰液分泌，使胰腺得到休息，有利于胰腺炎症的恢复；此外胃肠减压还可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。若保守治疗无效，有手术指征时，可行手术治疗。④急性胰腺炎时，胰液经坏死破损的胰管溢出在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹可形成假性囊肿。本例急性胰腺炎后2周，上腹部出现一巨大囊肿，应考虑到胰腺假性囊肿的可能。囊肿成熟需4～6周或长达3个月之久。在囊壁尚未成熟以前，如无严重感染，只能行保守治疗，观察随访，多数可望吸收消散。囊壁成熟后，若直径＞5cm，则可行引流术，不宜行囊肿切除，否则易发生胰瘘。

67

诊断确定后，首先采取的治疗措施是

A.急诊手术切除胆囊
B.急诊胆总管探查
C.腹痛加重时手术探查
D.禁食、补液、胃肠减压等保守治疗
E.临床观察，暂不处理

参考答案 D

解析：①根据患者的起病特点（2天前突发），腹痛特点（持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐），腹膜刺激征（上腹较膨隆、压痛、轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱），白细胞增高等特点，尤其是血淀粉酶786U/L（＞500U/L），可确诊为急性胰腺炎，该患者有胆囊结石病史，提示胆源性胰腺炎的可能性大。其他三个选项都可有血清淀粉酶增高，但一般不会超过500U/L。②诊断急性胰腺炎最简单有效的影像学检查是腹部B超（常规初筛检查）。虽然CT、MRI的分辨率较B超高，但由于价格昂贵，一般不作为首选。X线片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，也不是首选的检查。③急性胰腺炎首先采取的治疗措施是为禁食+补液+胃肠减压，因为禁食、胃肠减压可减少胃酸分泌，使促胰液素分泌减少，从而减少胰液分泌，使胰腺得到休息，有利于胰腺炎症的恢复；此外胃肠减压还可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。若保守治疗无效，有手术指征时，可行手术治疗。④急性胰腺炎时，胰液经坏死破损的胰管溢出在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹可形成假性囊肿。本例急性胰腺炎后2周，上腹部出现一巨大囊肿，应考虑到胰腺假性囊肿的可能。囊肿成熟需4～6周或长达3个月之久。在囊壁尚未成熟以前，如无严重感染，只能行保守治疗，观察随访，多数可望吸收消散。囊壁成熟后，若直径＞5cm，则可行引流术，不宜行囊肿切除，否则易发生胰瘘。

68

2周后，病情尚平稳，但上腹部可触及一包块，B超显示为一7cm×6cm囊性肿物。此时应采取的治疗方法是

A.继续保守治疗
B.囊肿切开引流术
C.囊肿空肠吻合术
D.手术切除囊肿
E.囊性肿物穿刺活检

参考答案 A

解析：①根据患者的起病特点（2天前突发），腹痛特点（持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐），腹膜刺激征（上腹较膨隆、压痛、轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱），白细胞增高等特点，尤其是血淀粉酶786U/L（＞500U/L），可确诊为急性胰腺炎，该患者有胆囊结石病史，提示胆源性胰腺炎的可能性大。其他三个选项都可有血清淀粉酶增高，但一般不会超过500U/L。②诊断急性胰腺炎最简单有效的影像学检查是腹部B超（常规初筛检查）。虽然CT、MRI的分辨率较B超高，但由于价格昂贵，一般不作为首选。X线片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，也不是首选的检查。③急性胰腺炎首先采取的治疗措施是为禁食+补液+胃肠减压，因为禁食、胃肠减压可减少胃酸分泌，使促胰液素分泌减少，从而减少胰液分泌，使胰腺得到休息，有利于胰腺炎症的恢复；此外胃肠减压还可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。若保守治疗无效，有手术指征时，可行手术治疗。④急性胰腺炎时，胰液经坏死破损的胰管溢出在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹可形成假性囊肿。本例急性胰腺炎后2周，上腹部出现一巨大囊肿，应考虑到胰腺假性囊肿的可能。囊肿成熟需4～6周或长达3个月之久。在囊壁尚未成熟以前，如无严重感染，只能行保守治疗，观察随访，多数可望吸收消散。囊壁成熟后，若直径＞5cm，则可行引流术，不宜行囊肿切除，否则易发生胰瘘。

男性，28岁，因“腹泻便秘交替1年”就诊，后诊为克罗恩病，1天前患者出现频繁恶心呕吐，停止排气排便，腹胀明显，无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。

69

此时最有可能的并发症是

A.肠穿孔
B.肠梗阻
C.中毒性巨结肠
D.腹腔脓肿
E.缺血性肠病

70

此时对明确诊断最有价值的辅助检查是

A.腹部CT
B.X线钡剂灌肠
C.结肠镜检查
D.X线腹部平片
E.血沉

男性，47岁，腹胀、食欲缺乏半年，6小时前突然呕血约1000ml来急诊，既往HBsAg（+）。查体示 P125次/分，BP 70/50mmHg，巩膜轻度黄染，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），下肢有可凹性水肿。

71

引起呕血的最可能病因是

A.胃癌
B.肝硬化
C.消化性溃疡
D.胆囊结石
E.急性胃炎

72

应首选的处理措施是

A.急诊胃镜止血
B.剖腹探查
C.紧急输血和输液
D.三腔二囊管压迫
E.药物止血

患者，男性，68岁。8年来餐后1小时左右上腹部疼痛。多于秋季复发，每次持续3到5天不等。服雷尼替丁后症状可缓解。近2月疼痛持续性，服药后不缓解。间断黑便。查体：重度贫血貌，左锁骨上淋巴结可触及，约2个花生米大小，质地较硬。上腹部轻压痛。

73

提问：应首选下列哪项检查

A.便潜血试验
B.血清胃泌素测定
C.B超
D.胃镜检查
E.钡餐造影
F.立位腹平片

74

提问：就目前资料考虑，以下哪项诊断可能性最大

A.胃良性溃疡复发
B.胃溃疡癌变
C.并发幽门梗阻
D.穿透性溃疡
E.复合性溃疡
F.慢性胰腺炎

75

提问：溃疡病患者做胃液分析时，下述判断哪些正确

A.BAO＞15mmol/h，MAO60mmol/h，提示胃泌素瘤
B.胃溃疡的胃酸分泌正常或偏低
C.十二指肠球部溃疡胃酸分泌增高
D.胃泌酸功能检查提示胃酸缺乏时，应怀疑是恶性溃疡
E.复合性溃疡胃酸分泌降低
F.以上都是

76

提问：多次胃镜检查诊断为十二指肠溃疡。此病人溃疡病反复发作与下列哪种细菌无关

A.大肠杆菌
B.幽门螺杆菌
C.链球菌
D.空肠弯曲菌
E.葡萄球菌
F.结核杆菌

77

提问：十二指肠球部溃疡少发部位是

A.前壁
B.后壁
C.上壁
D.下壁
E.球后
F.十二指肠水平部

78

提问：下列哪些表现符合胃泌素瘤

A.球后或空肠溃疡多见
B.胃黏膜皱襞纤细
C.常伴有腹泻
D.顽固性溃疡
E.溃疡手术后复发
F.以上都是

79

提问：下列哪些是消化性溃疡的常见并发症

A.出血
B.穿孔
C.感染
D.幽门梗阻
E.癌变
F.发热

80

提问：下列哪些是消化性溃疡的手术适应证

A.大出血内科治疗无效
B.急性穿孔
C.内科治疗无效的顽固性溃疡
D.水肿性幽门梗阻
E.胃溃疡疑有癌变
F.以上都是

患者，男性，45岁。嗜酒，因呕血与黑便10h来院急诊。否认胃病与肝炎史。体检：腹壁静脉显露，腹部无压痛。有少量腹水，肝脾未满意扪及，血压16/10.4kPa（120/78mmHg）。

81

提问：此时首先应作何处理

A.静脉滴注西咪替丁
B.静脉滴注生长抑素
C.急诊内镜检查
D.紧急上消化道钡餐检查
E.紧急剖腹探查
F.立位腹平片

参考答案 B

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

82

提问：肝硬化食道静脉曲张破裂大出血后可能发生的变化为

A.血尿素氮升高
B.脾缩小
C.腹水减少
D.诱发肝性脑病
E.出现肝肾综合征
F.高热、寒战

参考答案 ABDE

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

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提示：假如患者住院后经常有鼻衄与牙龈出血，近日来皮肤有大片瘀斑，在注射部位更多。提问：应考虑有下列哪种情况可能

A.弥散性血管内凝血
B.维生素K缺乏
C.凝血因子合成障碍
D.毛细血管脆性增加
E.肝脏解毒功能不良而致毒性反应
F.食管静脉破裂出血

参考答案 A

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

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提问：下述哪项对诊断门脉高压性腹水最有帮助

A.腹水颜色
B.腹水比重
C.腹水蛋白含量
D.血清一腹水白蛋白梯度（SAAG）
E.腹水细胞分类
F.C反应蛋白

参考答案 D

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

85

提问：下述哪项是肝硬化的典型病理改变

A.纤维组织增生
B.肝细胞变性坏死
C.不同程度的炎性细胞浸润
D.再生结节及假小叶形成
E.呈小管样结构的新生细胞
F.肝细胞气球样变

参考答案 D

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

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提问：下列有关肝肾综合征的叙述正确的是

A.肾动脉造影示肾血管收缩，肾脏病理无明显异常
B.肝移植治疗有效
C.其肾脏可移植给慢性肾功能衰竭的患者
D.预后好
E.持续扩容治疗效果好
F.24小时尿量明显增多

参考答案 ABC

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

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提问：肝肾综合征患者血液动力学特征哪项是正确的

A.有效循环血容量减少，动脉血压下降，肾小球滤过率减少
B.有效循环血容量增加，动脉血压下降，肾小球滤过率增加
C.有效循环血容量增加，动脉血压升高，肾小球滤过率增加
D.有效循环血容量增加，动脉血压升高，肾小球滤过率减少
E.有效循环血容量减少，动脉血压升高，肾小球滤过率增加
F.有效循环血容量减少，动脉血压下降，肾小球滤过率增加

参考答案 A

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

88

提问：肝肾综合征患者肾脏病理改变是

A.肾单位纤维化
B.肾皮质坏死
C.肾髓质坏死
D.功能性的损害
E.胆红素对肾脏的毒性作用
F.结节性肉芽肿形成

参考答案 D

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

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提问：肝肾综合征的治疗可以应用

A.大量利尿剂
B.右旋糖酐
C.八肽加压素
D.多巴胺
E.浓缩腹水回输
F.大量放腹水

参考答案 BCDE

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

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提示：患者精神恍惚，查体：扑翼样震颤阳性。考虑有肝性脑病。化验血氨增高。提问：血氨增高的原因是

A.肝硬化继发性醛固酮增多症
B.糖尿病2型
C.高蛋白饮食
D.上消化道出血
E.便秘
F.抗利尿激素分泌增多

参考答案 CDE

解析：1.根据患者病史，考虑为酒精性肝硬化，故出血考虑为食道静脉曲张破裂出血，故给予生长抑素治疗。 5.肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代，典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。 6.肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取控制诱发因素、严格控制输液量、在扩容1的基础上应用利尿剂、适当应用血管活性药等措施。对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。肝硬化的死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血。 7.肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 9.肝肾综合征应在扩容基础上应用利尿药，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。 10.继发性醛固酮增多症可以导致低钾血症，导致尿量减少，氢离子排出过多，从而导致代谢性碱中毒，促使氨通过血脑屏障；低血糖时脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。故二者不是答案。

副高卫生职称《消化内科学》预测试卷三

一、单项选择题

二、多项选择题

三、案例分析题

副高卫生职称《消化内科学》预测试卷三

一、单项选择题

二、多项选择题

三、案例分析题

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