【第一站辨证论治】
杨某，女，24岁，未婚，工人，于2002年5月3日就诊。
自述2天前游泳后自感恶寒，周身乏力疼痛，未能注意。次日体温升高，汗出，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀。遂来就诊。查体：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神可。咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄白，脉浮数。胸部：心肺未见异常。辅助检查：血常规：WBC5.0×109/L，N65%。胸片：肺部未见实质性改变。
【答题要求】
（1）根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
（2）鉴别诊断：请与肺炎相鉴别（中西医结合），请与咳嗽相鉴别（中医）。
参考答案详见解析
解析患者姓名：杨某性别：女年龄：24岁职业：工人婚况：未婚主诉：发热，恶风头痛2天。现病史：患者2天前游泳后自感恶寒，周身乏力疼痛，未能注意。次日体温升高，汗出，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀。遂来就诊。现症见：发热，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常体格检查：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌尖红，苔薄白。脉象：脉浮数。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：咽部充血颈项：无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常实验室检查：血常规：WBC5.0×109/L，N65%。胸部X线片肺部未见实质性改变。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以发热恶风为主症，诊断为感冒。风热犯表，卫表失和，故见发热汗出，微恶风。风热束表，肺失宣散，鼻窍不利，故见鼻塞喷嚏，微咳。风热上扰清窍，则头胀痛。热熏清道则咽痛。舌尖红，苔薄白，脉浮数为风热之邪在表之症。中医鉴别诊断：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有冒湿的诱因，虽有咳嗽症状，但其与发热汗出，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀等表热症状并见，故诊断为风热感冒，而不诊断为咳嗽。西医诊断依据：1.发热，恶风头痛2天。2.鼻塞、喷嚏、咽痛、微咳。3.咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。4.胸片：心肺未见异常。血常规：WBC5.0×109/L，N65%。西医鉴别诊断：当与肺炎相鉴别，后者可见发热，咳嗽、咳黄痰，可伴喘憋，肺部查体可叩诊浊音，听诊可及湿啰音，痰细菌学检查阳性，胸部X线检查异常。诊断：中医疾病诊断：感冒中医证型诊断：风热西医诊断：上呼吸道感染治疗方案：中医治法：辛凉解表。方药：银翘散、葱豉桔梗汤加减。金银花15g连翘15g山栀12g豆豉9g薄荷12g荆芥9g竹叶15g芦根12g牛蒡子12g桔梗6g甘草6g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：1.注意休息，保暖，多饮水。2.抗感染，对症支持。