二、A3A4型题
下面每题是以一个小案例出现的，请从中选择最佳答案。
女，28岁，间断性下腹痛4年余，大便2-3次/日。稀便，无脓血，便后下腹痛可缓解，粪常规检查：未见细胞，隐血试验阴性，查体无异常发现。
109.
最适合的药物治疗为
- A.硫唑嘌呤
- B.匹维溴铵
- C.糖皮质激素
- D.柳氮磺胺吡啶
- E.喹诺酮药物
110.
该患者可能的诊断是
- A.慢性细菌性痢疾
- B.克罗恩病
- C.溃疡性结肠炎
- D.肠易激综合征
- E.肠结核
参考答案D
解析2.肠道易激综合征又称为痉挛性结肠或结肠激惹综合征，这是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，是一种特殊病理生理基础的、独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变，但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替，有时粪中带有大量黏液。匹维溴铵主要治疗与肠易激综合征有关的腹痛、排便紊乱、肠道不适。
女，30岁。G2P1，既往月经规律，月经量少，身体健康，要求长期采取避孕措施。
111.
首选的避孕方法是
- A.宫内节育器
- B.长效口服避孕药
- C.安全期避孕
- D.紧急避孕药
- E.外用杀精子剂
参考答案A
解析1.宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄妇女的主要避孕措施，目前约70%妇女选用IUD作为避孕方法，占世界IUD避孕总人数的80%。
112.
其避孕原理是
- A.干扰受精卵着床
- B.抑制卵巢排卵
- C.影响精子获能
- D.改变宫颈黏液性状
- E.阻止精子跟卵子相遇
参考答案A
解析2.宫内节育器的避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床。
女性，32岁，胃溃疡史3年，今突上腹剧痛，面色苍白，大汗。查体：全腹压痛，腹肌紧张，似穿孔。
113.
急性穿孔诊断后治疗效果最好的手术时间是
- A.10小时
- B.24小时
- C.12小时
- D.8小时
- E.48小时
参考答案D
解析2.如非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。
114.
胃溃疡穿孔多见的部位是
- A.胃体
- B.胃小弯
- C.胃大弯
- D.胃窦
- E.胃底部
参考答案B
解析1.胃溃疡多发生在胃角和胃窦小弯侧。所以五个备选答案中，只有B最符合。
男，40岁，田间劳动时右足底被割破，伤口长2cm，深达肌腱，自行包扎，10天后感乏力、畏光、咀嚼无力、下肢痛。无神经系统疾病史。查体：满面大汗，苦笑脸，张口困难，角弓反张，阵发性四肢痉挛，心肺查体无异常，腹肌强直，无压痛。
115.
下列治疗中最重要的是
- A.纠正水电解质失衡
- B.中和血中毒素
- C.应用大剂量青霉素
- D.控制肌肉痉挛
- E.吸氧
116.
该患者早期典型的症状是
- A.畏光
- B.咀嚼无力
- C.四肢抽搐
- D.全身乏力
- E.张口困难
参考答案E
解析2.典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴"苦笑"、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成"角弓反张"或"侧弓反张"；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。抗毒素的应用目的是中和游离的毒素。所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万～6万U，分别由肌内注射与静脉滴入。
女，20岁。1个月前因工作差错被领导批评后出现心情烦躁，经常哭泣，认为自己没有能力，什么事都干不好，周围人的眼神不怀好意，看她笑话。失眠，早醒。近1周病情加重，觉得生不如死，在家中拒食等死。
117.
该患者不宜使用的药物是
- A.喹硫平
- B.卡马西平
- C.碳酸锂
- D.文拉法辛
- E.丙戊酸钠
118.
该患者最可能的诊断是
- A.癫痫
- B.急性应激障碍
- C.广泛性焦虑障碍
- D.抑郁发作
- E.分裂情感性精神障碍
参考答案D
解析1.患者主要表现为心情低落、哭泣，自我评价低，认为自己没有能力，什么事都干不好，失眠，早醒，伴有精神病性症状。近一周出现死亡念头，提示最可能的诊断为抑郁发作。急性应激障碍可在数小时、几天或1周内恢复，最后完全缓解，预后良好。2.经治疗后出现情绪高涨，活动增多，好管闲事，精力旺盛，睡眠减少，考虑躁狂发作可能性大。
119.
入院治疗1个月后，情绪好转，在病室中经常哼哼小曲，好管闲事喜欢指责他人，精力旺盛，睡眠减少。该患者当前最可能的情况是
- A.躁狂发作
- B.环性人格
- C.病情加重
- D.病情缓解
- E.病情复燃
女，17岁，疲乏无力，心烦易怒，怕热多汗半年，易饿，体重下降11kg，月经量减少，经期仅1～2天，查体：P140/70mmHg。皮肤微潮。手有细颤，轻微突眼，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大，质软，无触痛。
120.
该患者最可能的诊断是
- A.单纯性甲状腺肿
- B.Graves病
- C.糖尿病
- D.自主神经功能紊乱
- E.亚急性甲状腺炎
参考答案B
解析1.Graves病临床表现除甲状腺肿大和高代谢综合征外，尚有突眼及较少见的胫前黏液性水肿或指端粗厚等。3.血FT3、FF4（或TT3、TT4）增高及STSH降低(0.1mU/L)者符合甲状腺功能亢进；仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲状腺功能亢进；仅有FF4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲状腺功能亢进；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲状腺功能亢进。
121.
明确诊断的主要检查是
- A.口服葡萄糖耐量试验
- B.甲状腺放射性核素扫描
- C.血甲状腺素水平测定
- D.垂体功能测定
- E.甲状腺摄131碘率
122.
最可能的检查结果是
- A.FT3及FT4升高
- B.TSH升高
- C.血糖升高
- D.甲状腺摄131碘降低
- E.继发性垂体功能降低
女，31岁。咳嗽、咳脓痰、间断咯血10年。近5天来受凉后咳痰加剧伴咯血。
123.
该患者最可能的诊断是
- A.慢性支气管炎
- B.先天性肺囊肿
- C.支气管扩张
- D.肺脓肿
- E.大叶性肺炎
参考答案C
解析1.咳嗽、咳脓痰、间断咯血10年，提示支气管扩张。肺脓肿起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰，×线检查可见团片状阴影，其中有空腔伴液平面。经有效抗生素治疗后炎症可完全吸收消散。慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，多为白色黏液痰，一般在感染急性发作时才出现脓性痰，且多在冬、春季多发，反复咯血少见，两肺底可闻及部位不固定的干湿性啰音。先天性肺囊肿多在体检、或合并急性感染时发现，×线检查肺部可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。
124.
该患者抗感染治疗首选的抗生素是
- A.头孢曲松
- B.青霉素
- C.头孢他啶
- D.阿米卡星
- E.氨苄西林
参考答案A
解析2.控制感染是支气管扩张症急性感染期的主要治疗措施。根据病情，参考细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物，在痰培养结果出来前或痰培养为阴性时，抗生素可选用下列经验性方案。轻症者可选用口服氨苄西林或阿莫西林0.59g，每日4次，或第一、二代头孢菌素；存在铜绿假单胞菌感染时。可选择口服喹诺酮类；重症患者，常需静脉联合用药。如有厌氧菌混合感染，加用甲硝唑或替硝唑。
患者，男，45岁。转移右下腹痛伴发热36小时入院，诊断为急性阑尾炎。
125.
查体时，让患者左侧卧位，使右大腿后伸，引起患者右下腹疼痛，提示其阑尾位置
- A.位于右上腹部
- B.在右下腹麦氏点深面
- C.靠近闭孔内肌
- D.位于腰大肌前方
- E.靠近脐部
参考答案D
解析腰大肌试验（psoas征）：患者左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方。阑尾手术后8天出现下腹坠痛，里急后重，考虑为盆腔脓肿，首选直肠指诊，可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内隆起并伴压痛的肿物。
126.
急诊行阑尾切除术，并大剂量抗生素治疗，术后8天，体温38.5℃，患者出现下腹坠痛，里急后重。首选的检查方法是
- A.腹部超声
- B.盆腔CT
- C.直肠镜
- D.灌肠
- E.直肠指诊
患者，男，53岁。昨天中午参加同学聚会后开始腹痛，疼痛为持续性，并向后背部放射，伴恶心、呕吐。既往胆囊结石病史10年。查体：T37.3℃，BP109/85mmHg，P108次/分，R25次/分，巩膜可疑黄染，上腹膨隆，全腹压痛，以左上腹为重，轻度肌紧张，肠鸣音1～2次/分。WBC13×109/L，N0.82，血淀粉酶3200U/L，尿淀粉酶2200U/L;B超示胆囊多发结石，胆总管宽0.8cm，胰腺增大，边界不清，胰周有积液。
127.
该患者最可能的诊断是
- A.上消化道溃疡穿孔
- B.急性胆囊炎
- C.急性胰腺炎
- D.急性肠梗阻
- E.胰腺癌
参考答案C
解析急性胰腺炎常见的原因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。其临床症状表现：①腹痛，多突然发病，疼痛呈持续性，阵发性加剧。多位于中上腹，可向腰背部放射。②恶心、呕吐和腹胀。③低血压或休克，常在重症胰腺炎时发生。④发热。⑤水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱。体征：①轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻。②重症急性胰腺炎：上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。辅助检查：①血常规：白细胞增多及中性粒细胞核左移。②淀粉酶：血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。尿淀粉酶也升高。③C反应蛋白在胰腺坏死时明显升高。④血清脂肪酶对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，特异性高。⑤腹部B超：胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常。⑥CT:对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
128.
为进一步明确诊断，需做的检查是
- A.增强CT
- B.RI
- C.腹部平片
- D.选择性动脉造影
- E.剖腹探查
男孩，3岁，发热伴咳嗽3天，加重伴呼吸困难1天。自服抗生素治疗。查体：T39℃，嗜睡，精神反应差，躯干可见散在脓疱疹，呼吸急促，双肺可闻及散在中、小水泡音。实验室检查：血WBC18×109/L，N0.85，L0.12。
129.
该患儿最可能的诊断是
- A.肺炎支原体肺炎
- B.肺炎衣原体肺炎
- C.呼吸道合胞腺病毒肺炎
- D.金黄色葡萄球菌肺炎
- E.腺病毒肺炎
参考答案D
解析1.金黄色葡萄球菌肺炎：金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。本病多见于新生儿及婴幼儿。以肺部广泛出血性坏死、多发性小脓肿形成为其病理特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱、皮下气肿、纵隔气肿等。可引起败血症，炎症易扩散至其他部位如心包、脑、肝、皮下组织、关节、骨髓等处，引起相应的迁徙化脓性病变。临床起病急，病情重，发展快。多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。全身中毒症状明显，面色苍白，呻吟，咳嗽，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿啰音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。
130.
进一步有效的治疗措施是
- A.换用其他抗生素+肾上腺皮质激素
- B.换用其他抗生素+胸腔闭式引流
- C.换用其他抗生素+胸腔内注射抗生素
- D.换用其他抗生素
- E.胸腔内注射抗生素
参考答案A
解析3.糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，改善微循环，降低颅内压。适应证：①全身中毒症状明显；②严重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有脑水肿、中毒性脑病等。患儿已出现休克征及ARDS现在换用任何抗生素都来不及，所以只有加用激素是较为合适的治疗方法。
女，36岁。春节乘长途汽车回家途中，突然感到心前区发闷、呼吸困难、出汗，觉得自己要不行了，不能自控，要发疯，为此感到紧张、害怕，立即被送到医院急诊。未经特殊处理，半小时后症状消失。体格检查正常。
131.
该患者首先需要做的辅助检查是
- A.头颅CT
- B.ECG
- C.超声心动图
- D.EEG
- E.胸部×线片
参考答案B
解析2.急性焦虑发作需要与心绞痛发作、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等疾病进行鉴别诊断。查ECG与心脏病相鉴别。
132.
该患者长期治疗应首选的药物是
- A.帕罗西汀
- B.氨茶碱
- C.普萘洛尔
- D.苯乙肼
- E.地西泮
参考答案A
解析3.药物治疗可以对80%的焦虑症患者显效。常用的抗焦虑药物主要有苯二氮（艹卓）类药物、丁螺环酮类。对于广泛性焦虑常用的药物有阿普唑仑、丁螺环酮、多塞平、马普替林、SSRIs以及普萘洛尔等。对于惊恐障碍常用的药物有丙米嗪、帕罗西汀等。
133.
该患者最可能的诊断是
- A.支气管哮喘
- B.心绞痛
- C.惊恐发作
- D.分离（转换）性障碍
- E.嗜铬细胞瘤
参考答案C
解析1.急性焦虑发作又称为惊恐发作。是一种突然发作的、不可预测的、强烈的焦虑、恐惧、濒死感或失控感，症状在发病后约10分钟达到高峰，持续时间短，一般每次发作持续的时间不会超过1小时，大部分患者体验到明显的躯体症状而情绪症状不突出，所以，绝大多数患者首次就诊于急诊室。在急性焦虑发作中患者的不安和不安全体验可表现为极度的惊恐，难以自控。患者的自主神经功能紊乱可表现为：剧烈的心跳，明显的心动过速，以致使患者感到明显的胸闷和严重的心前区不适；呼吸频率明显加快，出现呼吸急促，以至于使患者出现呼吸困难和濒死感；肌震颤明显，甚至出现四肢发抖的情况。