副高卫生职称《普通外科学》预测试卷四

参考答案 D

参考答案 E

参考答案 C

参考答案 C

参考答案 C

参考答案 D

参考答案 D

参考答案 C

参考答案 A

参考答案 C

参考答案 B

参考答案 C

参考答案 ABCE

参考答案 ABDE

参考答案 ABCD

参考答案 ACDE

参考答案 BDE

参考答案 BCD

参考答案 ABCE

参考答案 BD

参考答案 ABCDE

参考答案 ABD

参考答案 ABDE

参考答案 ABCD

参考答案 ABCDE

参考答案 ABCDE

参考答案 BD

参考答案 CD

参考答案 ACDE

参考答案 ACDE

参考答案 ABCD

参考答案 BCD

参考答案 D

参考答案 BCDE

参考答案 ABDE

参考答案 D

参考答案 ABCDEF

参考答案 BCDEF

参考答案 D

参考答案 A

参考答案 D

参考答案 D

参考答案 B

参考答案 ABCDEF

参考答案 DE

参考答案 CDFG

解析：1.患者下腹部伤后，腹膜炎体征明显，移动性浊音阳性，提示有腹腔内实质脏器或空腔脏器损伤。进一步检查有助于明确诊断：腹部X线平片可发现腹腔内或腹膜后游离气体、肋骨或骨盆骨折，可间接推断可能损伤的脏器和血管；腹部超声及CT可发现实质脏器损伤和腹腔积液；腹腔穿刺是最简单、实用的诊断方法，通过观察穿刺液是不凝血还是消化液，可鉴别是腹腔内实质脏器还是空腔脏器损伤。2.腹部平片提示膈下游离气体，腹腔穿刺出浑浊黄绿色消化液，可确诊为空腔脏器损伤，结合下腹部重物撞击伤伤情及腹腔内积气、积液较多，考虑小肠破裂。3.患者体温39.2℃，心率102次/分，血压85/55mmHg，血常规提示白细胞计数21×10/L，出现感染性休克体征，最合适的诊疗原则为边抗休克、边术前准备，尽快进行急诊剖腹探查手术以挽救生命。

参考答案 B

解析：1.患者下腹部伤后，腹膜炎体征明显，移动性浊音阳性，提示有腹腔内实质脏器或空腔脏器损伤。进一步检查有助于明确诊断：腹部X线平片可发现腹腔内或腹膜后游离气体、肋骨或骨盆骨折，可间接推断可能损伤的脏器和血管；腹部超声及CT可发现实质脏器损伤和腹腔积液；腹腔穿刺是最简单、实用的诊断方法，通过观察穿刺液是不凝血还是消化液，可鉴别是腹腔内实质脏器还是空腔脏器损伤。2.腹部平片提示膈下游离气体，腹腔穿刺出浑浊黄绿色消化液，可确诊为空腔脏器损伤，结合下腹部重物撞击伤伤情及腹腔内积气、积液较多，考虑小肠破裂。3.患者体温39.2℃，心率102次/分，血压85/55mmHg，血常规提示白细胞计数21×10/L，出现感染性休克体征，最合适的诊疗原则为边抗休克、边术前准备，尽快进行急诊剖腹探查手术以挽救生命。

参考答案 F

解析：1.患者下腹部伤后，腹膜炎体征明显，移动性浊音阳性，提示有腹腔内实质脏器或空腔脏器损伤。进一步检查有助于明确诊断：腹部X线平片可发现腹腔内或腹膜后游离气体、肋骨或骨盆骨折，可间接推断可能损伤的脏器和血管；腹部超声及CT可发现实质脏器损伤和腹腔积液；腹腔穿刺是最简单、实用的诊断方法，通过观察穿刺液是不凝血还是消化液，可鉴别是腹腔内实质脏器还是空腔脏器损伤。2.腹部平片提示膈下游离气体，腹腔穿刺出浑浊黄绿色消化液，可确诊为空腔脏器损伤，结合下腹部重物撞击伤伤情及腹腔内积气、积液较多，考虑小肠破裂。3.患者体温39.2℃，心率102次/分，血压85/55mmHg，血常规提示白细胞计数21×10/L，出现感染性休克体征，最合适的诊疗原则为边抗休克、边术前准备，尽快进行急诊剖腹探查手术以挽救生命。

参考答案 C

解析：1.患者下腹部伤后，腹膜炎体征明显，移动性浊音阳性，提示有腹腔内实质脏器或空腔脏器损伤。进一步检查有助于明确诊断：腹部X线平片可发现腹腔内或腹膜后游离气体、肋骨或骨盆骨折，可间接推断可能损伤的脏器和血管；腹部超声及CT可发现实质脏器损伤和腹腔积液；腹腔穿刺是最简单、实用的诊断方法，通过观察穿刺液是不凝血还是消化液，可鉴别是腹腔内实质脏器还是空腔脏器损伤。2.腹部平片提示膈下游离气体，腹腔穿刺出浑浊黄绿色消化液，可确诊为空腔脏器损伤，结合下腹部重物撞击伤伤情及腹腔内积气、积液较多，考虑小肠破裂。3.患者体温39.2℃，心率102次/分，血压85/55mmHg，血常规提示白细胞计数21×10/L，出现感染性休克体征，最合适的诊疗原则为边抗休克、边术前准备，尽快进行急诊剖腹探查手术以挽救生命。

参考答案 ABDEF

解析：1.患者下腹部伤后，腹膜炎体征明显，移动性浊音阳性，提示有腹腔内实质脏器或空腔脏器损伤。进一步检查有助于明确诊断：腹部X线平片可发现腹腔内或腹膜后游离气体、肋骨或骨盆骨折，可间接推断可能损伤的脏器和血管；腹部超声及CT可发现实质脏器损伤和腹腔积液；腹腔穿刺是最简单、实用的诊断方法，通过观察穿刺液是不凝血还是消化液，可鉴别是腹腔内实质脏器还是空腔脏器损伤。2.腹部平片提示膈下游离气体，腹腔穿刺出浑浊黄绿色消化液，可确诊为空腔脏器损伤，结合下腹部重物撞击伤伤情及腹腔内积气、积液较多，考虑小肠破裂。3.患者体温39.2℃，心率102次/分，血压85/55mmHg，血常规提示白细胞计数21×10/L，出现感染性休克体征，最合适的诊疗原则为边抗休克、边术前准备，尽快进行急诊剖腹探查手术以挽救生命。

参考答案 D

参考答案 D

参考答案 ABCDE

参考答案 C

参考答案 B

参考答案 B

参考答案 BE

参考答案 BCE

参考答案 BCD

参考答案 ABCDEF

参考答案 ABCDEF

参考答案 ABD

解析：1.术前判断是否合并远处脏器转移包括A、B，但不常规进行骨扫描、头颅CT或MRI。术前常规分期评估手段为直肠超声和（或）MRI。2.T3～4N0或TanyN+的直肠癌均应接受新辅助治疗。3.在术前合并症的处理中，甲亢者，T/T控制在正常范围即可；糖尿病，血糖控制在正常范围或稍高于上限亦可；高血压，药物控制血压在正常范围或稍高限亦可，注意降压药物的使用，如为利血平，应该提前停用；阿司匹林等抗血小板药物应该提前1周停药，或改为肝素类抗凝药物替代。4.放疗至手术的间隔时间常为6～8周，合并症如控制满意（见第3问），可以考虑手术治疗。本例患者合并症及控制情况均不是外科根治性手术的禁忌证。5.经新辅助治疗并手术的患者，其术后治疗不取决于术后的病理结果。新辅助治疗如果有效，其术后辅助化疗方案应该延续术前的方案，进行总共为期6个月的治疗；如果肿瘤出现进展，可以考虑更换化疗方案。因心血管疾患需要抗凝的患者，尽量避免在术后早期内使用双抗（抗凝+抗血小板）药物，以免引发手术创面出血。6.对于低位直肠癌的术后吻合口瘘，如果没有弥漫的腹盆腔感染体征或症状、不合并全身感染中毒症状，在引流通畅的情况下可以考虑保守治疗，包括禁食、肠外营养等措施。否则，应该考虑手术治疗，包括腹腔或盆腔脓肿、积液的充分引流，近端肠管转流性造口等；原则上不主张探查处理吻合口、或者修补瘘口等。

参考答案 C

解析：1.术前判断是否合并远处脏器转移包括A、B，但不常规进行骨扫描、头颅CT或MRI。术前常规分期评估手段为直肠超声和（或）MRI。2.T3～4N0或TanyN+的直肠癌均应接受新辅助治疗。3.在术前合并症的处理中，甲亢者，T/T控制在正常范围即可；糖尿病，血糖控制在正常范围或稍高于上限亦可；高血压，药物控制血压在正常范围或稍高限亦可，注意降压药物的使用，如为利血平，应该提前停用；阿司匹林等抗血小板药物应该提前1周停药，或改为肝素类抗凝药物替代。4.放疗至手术的间隔时间常为6～8周，合并症如控制满意（见第3问），可以考虑手术治疗。本例患者合并症及控制情况均不是外科根治性手术的禁忌证。5.经新辅助治疗并手术的患者，其术后治疗不取决于术后的病理结果。新辅助治疗如果有效，其术后辅助化疗方案应该延续术前的方案，进行总共为期6个月的治疗；如果肿瘤出现进展，可以考虑更换化疗方案。因心血管疾患需要抗凝的患者，尽量避免在术后早期内使用双抗（抗凝+抗血小板）药物，以免引发手术创面出血。6.对于低位直肠癌的术后吻合口瘘，如果没有弥漫的腹盆腔感染体征或症状、不合并全身感染中毒症状，在引流通畅的情况下可以考虑保守治疗，包括禁食、肠外营养等措施。否则，应该考虑手术治疗，包括腹腔或盆腔脓肿、积液的充分引流，近端肠管转流性造口等；原则上不主张探查处理吻合口、或者修补瘘口等。

参考答案 DF

解析：1.术前判断是否合并远处脏器转移包括A、B，但不常规进行骨扫描、头颅CT或MRI。术前常规分期评估手段为直肠超声和（或）MRI。2.T3～4N0或TanyN+的直肠癌均应接受新辅助治疗。3.在术前合并症的处理中，甲亢者，T/T控制在正常范围即可；糖尿病，血糖控制在正常范围或稍高于上限亦可；高血压，药物控制血压在正常范围或稍高限亦可，注意降压药物的使用，如为利血平，应该提前停用；阿司匹林等抗血小板药物应该提前1周停药，或改为肝素类抗凝药物替代。4.放疗至手术的间隔时间常为6～8周，合并症如控制满意（见第3问），可以考虑手术治疗。本例患者合并症及控制情况均不是外科根治性手术的禁忌证。5.经新辅助治疗并手术的患者，其术后治疗不取决于术后的病理结果。新辅助治疗如果有效，其术后辅助化疗方案应该延续术前的方案，进行总共为期6个月的治疗；如果肿瘤出现进展，可以考虑更换化疗方案。因心血管疾患需要抗凝的患者，尽量避免在术后早期内使用双抗（抗凝+抗血小板）药物，以免引发手术创面出血。6.对于低位直肠癌的术后吻合口瘘，如果没有弥漫的腹盆腔感染体征或症状、不合并全身感染中毒症状，在引流通畅的情况下可以考虑保守治疗，包括禁食、肠外营养等措施。否则，应该考虑手术治疗，包括腹腔或盆腔脓肿、积液的充分引流，近端肠管转流性造口等；原则上不主张探查处理吻合口、或者修补瘘口等。

参考答案 CE

解析：1.术前判断是否合并远处脏器转移包括A、B，但不常规进行骨扫描、头颅CT或MRI。术前常规分期评估手段为直肠超声和（或）MRI。2.T3～4N0或TanyN+的直肠癌均应接受新辅助治疗。3.在术前合并症的处理中，甲亢者，T/T控制在正常范围即可；糖尿病，血糖控制在正常范围或稍高于上限亦可；高血压，药物控制血压在正常范围或稍高限亦可，注意降压药物的使用，如为利血平，应该提前停用；阿司匹林等抗血小板药物应该提前1周停药，或改为肝素类抗凝药物替代。4.放疗至手术的间隔时间常为6～8周，合并症如控制满意（见第3问），可以考虑手术治疗。本例患者合并症及控制情况均不是外科根治性手术的禁忌证。5.经新辅助治疗并手术的患者，其术后治疗不取决于术后的病理结果。新辅助治疗如果有效，其术后辅助化疗方案应该延续术前的方案，进行总共为期6个月的治疗；如果肿瘤出现进展，可以考虑更换化疗方案。因心血管疾患需要抗凝的患者，尽量避免在术后早期内使用双抗（抗凝+抗血小板）药物，以免引发手术创面出血。6.对于低位直肠癌的术后吻合口瘘，如果没有弥漫的腹盆腔感染体征或症状、不合并全身感染中毒症状，在引流通畅的情况下可以考虑保守治疗，包括禁食、肠外营养等措施。否则，应该考虑手术治疗，包括腹腔或盆腔脓肿、积液的充分引流，近端肠管转流性造口等；原则上不主张探查处理吻合口、或者修补瘘口等。

参考答案 CF

解析：1.术前判断是否合并远处脏器转移包括A、B，但不常规进行骨扫描、头颅CT或MRI。术前常规分期评估手段为直肠超声和（或）MRI。2.T3～4N0或TanyN+的直肠癌均应接受新辅助治疗。3.在术前合并症的处理中，甲亢者，T/T控制在正常范围即可；糖尿病，血糖控制在正常范围或稍高于上限亦可；高血压，药物控制血压在正常范围或稍高限亦可，注意降压药物的使用，如为利血平，应该提前停用；阿司匹林等抗血小板药物应该提前1周停药，或改为肝素类抗凝药物替代。4.放疗至手术的间隔时间常为6～8周，合并症如控制满意（见第3问），可以考虑手术治疗。本例患者合并症及控制情况均不是外科根治性手术的禁忌证。5.经新辅助治疗并手术的患者，其术后治疗不取决于术后的病理结果。新辅助治疗如果有效，其术后辅助化疗方案应该延续术前的方案，进行总共为期6个月的治疗；如果肿瘤出现进展，可以考虑更换化疗方案。因心血管疾患需要抗凝的患者，尽量避免在术后早期内使用双抗（抗凝+抗血小板）药物，以免引发手术创面出血。6.对于低位直肠癌的术后吻合口瘘，如果没有弥漫的腹盆腔感染体征或症状、不合并全身感染中毒症状，在引流通畅的情况下可以考虑保守治疗，包括禁食、肠外营养等措施。否则，应该考虑手术治疗，包括腹腔或盆腔脓肿、积液的充分引流，近端肠管转流性造口等；原则上不主张探查处理吻合口、或者修补瘘口等。

参考答案 ADEF

解析：1.术前判断是否合并远处脏器转移包括A、B，但不常规进行骨扫描、头颅CT或MRI。术前常规分期评估手段为直肠超声和（或）MRI。2.T3～4N0或TanyN+的直肠癌均应接受新辅助治疗。3.在术前合并症的处理中，甲亢者，T/T控制在正常范围即可；糖尿病，血糖控制在正常范围或稍高于上限亦可；高血压，药物控制血压在正常范围或稍高限亦可，注意降压药物的使用，如为利血平，应该提前停用；阿司匹林等抗血小板药物应该提前1周停药，或改为肝素类抗凝药物替代。4.放疗至手术的间隔时间常为6～8周，合并症如控制满意（见第3问），可以考虑手术治疗。本例患者合并症及控制情况均不是外科根治性手术的禁忌证。5.经新辅助治疗并手术的患者，其术后治疗不取决于术后的病理结果。新辅助治疗如果有效，其术后辅助化疗方案应该延续术前的方案，进行总共为期6个月的治疗；如果肿瘤出现进展，可以考虑更换化疗方案。因心血管疾患需要抗凝的患者，尽量避免在术后早期内使用双抗（抗凝+抗血小板）药物，以免引发手术创面出血。6.对于低位直肠癌的术后吻合口瘘，如果没有弥漫的腹盆腔感染体征或症状、不合并全身感染中毒症状，在引流通畅的情况下可以考虑保守治疗，包括禁食、肠外营养等措施。否则，应该考虑手术治疗，包括腹腔或盆腔脓肿、积液的充分引流，近端肠管转流性造口等；原则上不主张探查处理吻合口、或者修补瘘口等。

参考答案 BCD

参考答案 AEF

参考答案 BDE

参考答案 C

参考答案 ABDEF

参考答案 ABC

参考答案 BCD

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 FG

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 CD

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 ABCDF

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 B

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 D

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 CD

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 E

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 AC

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 BCDEF

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 D

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 ABCDE

解析：1.患者无痛性黄疸且当地超声发现胆管下段梗阻，首先要考虑胆管或胰头部的恶性肿瘤可能，应作腹部增强CT或MRI/MRCP以明确病变部位及性质。还可进一步评估肿瘤与周围大血管的关系及腹腔淋巴结的转移可能。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张，胰腺大小、形态无异常，胰管未见扩张，胆总管下端人壶腹处见软组织密度，增强扫描：延迟期略有强化；壶腹周围癌包括胆总管下段癌。CA19-9升高（215U/ml）也支持胆管癌的诊断。3.患者临床诊断壶腹周围癌，未发现明确的腹腔转移病灶，应考虑胰十二指肠切除术，尽可能保留幽门。4.胰十二指肠切除术是大手术，术前心肺功能评估很重要，况且患者有"心肌缺血"的病史，更应详细评估其手术风险。5.患者心脏病变较轻，无明显的手术禁忌证。6.患者年龄较大（69岁）；近1个月来体重下降4kg，超过5%（3.4kg）；且血清白蛋白＜35g/L（Alb33.7g/L），评分为3分；肿瘤患者：评分1分，总共4分。当总分≥3分时表明患者有营养不良的风险，此时手术出现吻合口或切口愈合不良的风险较高，应先积极地进行营养支持治疗。7.根据肝脏外科国际研究小组（the International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）的胰漏定义是：胰腺手术3天或3天以上，经手术放置的腹腔引流管内引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限（0～150U/L）的3倍；引流液颜色从清亮淡黄夹杂淡血色转变为灰褐色黏稠。若引流液中胆红素浓度在血胆红素浓度的3倍以上，则也可确定腹腔引流液中有胆汁混入。因此，该例患者胰漏的诊断是明确的；而引流液胆红素浓度并未超过血清胆红素上限的3倍。此外，患者切口有脓性液渗出，引流液培养出细菌，说明伴有腹腔内感染。8.POD10患者有腹痛伴腹胀；术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液；第13天晨查房时发现为陈旧性血性渗液。加之已确诊有胰漏，此征象应高度怀疑有腹腔内少量出血（即所谓"sentinel bleed"，前哨出血），往往是大出血的前兆。虽然复查腹部CT未发现明显的腹腔内积液，但仍不能除外出血，应及时行介入腹腔动脉造影检查，发现可能的微出血点，以防微小出血变成大出血，危及生命。但应注意此种前哨出血呈间隙性，血管造影不一定都有阳性发现。9.腹腔引流管引出大量的新鲜血性液，首先考虑胰漏腐蚀腹腔内大血管后引起的破裂出血。10.患者术后已近2周，腹腔内粘连严重，开腹手术很难找到出血点，而且可能进一步损伤各个吻合口。应及时行介入动脉血管造影，找到出血点并进行有效的栓塞止血。11.胃十二指肠动脉残端在胰液的腐蚀下形成假性动脉瘤，并破裂大出血。12.患者高龄，术前营养较差、低蛋白血症等未及时得到纠正，均可明显影响胰肠、胆肠、肠肠各吻合口的愈合，术后易出现胰漏、胆漏、胃肠瘘等。此外，为求彻底的根治而进行的大范围"骨骼化"操作有可能会损伤血管外膜，留下假性动脉瘤的隐患。而胰酶激活后对动脉壁的腐蚀最终导致血管破裂大出血。

参考答案 ABDE

解析：2.胆道感染为AP早期外科干预的指征，首选ERCP治疗。3.AP早期治疗以液体复苏为主，目前提倡早期目标治疗（early goal-di-rected therapy），包括四项指标：CVP8～12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、ScvO≥70%或SvO≥65%。5.发病4周以上诊断为包裹性胰腺坏死，无感染、压迫等症状，可观察。

参考答案 D

解析：2.胆道感染为AP早期外科干预的指征，首选ERCP治疗。3.AP早期治疗以液体复苏为主，目前提倡早期目标治疗（early goal-di-rected therapy），包括四项指标：CVP8～12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、ScvO≥70%或SvO≥65%。5.发病4周以上诊断为包裹性胰腺坏死，无感染、压迫等症状，可观察。

参考答案 CF

解析：2.胆道感染为AP早期外科干预的指征，首选ERCP治疗。3.AP早期治疗以液体复苏为主，目前提倡早期目标治疗（early goal-di-rected therapy），包括四项指标：CVP8～12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、ScvO≥70%或SvO≥65%。5.发病4周以上诊断为包裹性胰腺坏死，无感染、压迫等症状，可观察。

参考答案 C

解析：2.胆道感染为AP早期外科干预的指征，首选ERCP治疗。3.AP早期治疗以液体复苏为主，目前提倡早期目标治疗（early goal-di-rected therapy），包括四项指标：CVP8～12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、ScvO≥70%或SvO≥65%。5.发病4周以上诊断为包裹性胰腺坏死，无感染、压迫等症状，可观察。

参考答案 A

解析：2.胆道感染为AP早期外科干预的指征，首选ERCP治疗。3.AP早期治疗以液体复苏为主，目前提倡早期目标治疗（early goal-di-rected therapy），包括四项指标：CVP8～12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、ScvO≥70%或SvO≥65%。5.发病4周以上诊断为包裹性胰腺坏死，无感染、压迫等症状，可观察。