2027年注册核安全工程师《核安全案例分析》模拟试卷二

1.

南京γ探伤放射源丢失事故
时间：2014年5月
丢失放射源：铱-192探伤源
出厂活度为100Ci，事故发生时活度为26Ci。
事故发生过程
2014年5月7日凌晨3点，该公司2名无证探伤人员违反操作规程，导致放射源脱落。探伤完毕，没有再做进一步检查确认，请示领导得到允许后离开现场。
5月7日上午8：00左右，王某发现并捡起源辫子，装入工作服的右侧口袋。11：30下班后回家，放在自家后院杂物堆的一个编织袋中。
5月7日晚上，2名操作人员再次来到该车间探伤。8日早上，发现探伤胶片未曝光.联系设备厂家前来维修后，8日傍晚确认放射源已丢失。
探伤公司在现场寻找至5月9日凌晨，才开始向当地公安部门及南京市保局报告。
5月9日凌晨，江苏省环保部门和环境保护部接到事故报告后，立即启动辐射事故应急预案。派出技术专家赶赴南京参与事故应急及处理工作。
事故发生过程
5月9日上午，公安人员通过监控录像，将进入厂区的所有人员集中询问。
5月9日，王某打电话让其妻子将编织袋转移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6：00，王某得知有危害，将源辫子丢弃在距其父母房子后面100m的路边草丛中。
9：00左右，环保部门搜寻人员发现放射源的位置，并由公安部门对该区域进行控制，等待下一步的安全回收。
5月10日下午18：00，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。
事故结果
共200多人接受现场流行病学调查。王某大腿局部受照剂量约31.2Gy，全身有效剂量约为1.52Gy左右。王某的妻子受照剂量约为50mGy左右，其父亲家中11人小于1mGy，2人小于3mGy。工厂接触者21人小于100mGy。
本次事故定性为重大辐射事故。天津市环境保护局根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》对该公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全许可证。

参考答案事故原因分析： 本次事故是一起典型的由于公司违法雇佣无资质人员导致违规操作，管理层安全意识淡薄导致处置不当的责任事故。 直接原因： ①操作人员在进行放射源回收时多次违反操作规程，缺乏必要常识。 ②该公司管理人员接到报告后，没有按照运营规程要求将探伤机返回储存库。 根本原因： ①公司弄虚作假，违法雇用无资质人员从事探伤作业。 ②公司管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤作业期间现场负责人员擅离职守。 ③该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法规标准要求，安全文化缺失。 经验教训： ①核技术利用单位要并牢记辐射安全主体责任，完善辐射安全管理规章制度和操作规程。 ②核技术利用单位应加强从业人员管理，做好人员培训工作严禁无证人员操作上岗。 ③配备专业人员进行场所限制区域的人员管理、场所辐射剂量水平监测等安全相关工作。 ④定期对设备进行检修与维护，禁止设备带病使用。 ⑤通过提升完善设施的固有安全性，避免人为违规操作导致安全事故发生。

2.

案例2北京京城压缩机有限公司违规分包无损检验活动的经验反馈
机械设备监督处
摘要：华北站在对北京京城压缩机有限公司监督过程中发现，其核三级压缩机制造活动中存在违规分包无损检验活动、出具虚假不实无损检验报告等问题；经国家核安全局组织检查组调查取证后，证实了京城压缩机的违规行为，处以限期停工整改六个月、罚款30万的行政处罚，对相关领导、主要责任人和相关特种工艺人员分别进行了严厉处罚。
一、事件描述
北京京城压缩机有限公司（以下简称“京城压缩机”）持有民用核安全三级压缩机的设计/制造许可证，承接过方家山1、2号机组、昌江1、2号机组、福清1、2、3、4号机组、阳江3、4号机组、红沿河3、4号机组、宁德3、4号机组、防城港1、2号机组等核电项目核级压缩机的合同。
2013年10月份华北站监督人员在京城压缩机抽查昌江项目首台含氢废气压缩机制造文件时发现一份由北京华戈安材料检测设备有限公司（以下简称“华戈安”）出具的焊缝无损检验报告，后续通过对话、询问和对射线探伤车间、无损检验办公室及射线底片存放室等区域检查的方式，检查确认了京城压缩机将其核级压缩机焊缝无损检验活动（射线/渗透）违规分包给了不具备民用核安全设备无损检验资质的华戈安，由华戈安依据机械行业标准出具无损检验报告，随后京城压缩机根据华戈安的报告出具自己RCC-M标准的无损检验报告。整个射线/渗透检验过程没有任何操作记录与评片记录，无任何可追溯性文件。
华北站将上述问题通报给国家核安全局，由国家核安全局组织检查组对京城压缩机的违规行为进行了调查取证，证实了京城压缩机存在将无损检验活动分包至非持证单位，且在未开展无损检验活动情况下出具虚假无损检验报告的违规行为。

参考答案详见解析

解析二、原因分析
直接原因：京城压缩机核电项目管理人员不了解法规要求，盲目强调生产进度而将核级压缩机管路焊缝无损检验委托给非持证单位进行；核电项目无损检验人员存在一人多岗情况，法律法规意识淡薄，出具虚假无损检验报告。
根本原因：核质保体系未有效运转，未能针对关键岗位（核电项目管理人员、质量保证人员、无损检验人员）开展有效培训，造成相关人员法律法规意识淡薄，未能依据法规要求组织生产无损检验工作。如质量部副部长原来为工艺部技术人员，2013年3月份上岗后未经过任何核法规、核质保方面的培训，不了解核法规和核质保的要求，擅自将核级压缩机焊缝无损检验活动外委给非持证单位，并要求无损检验人员出具虚假报告。
三、纠正措施
京城压缩机已经开始了全面自查和整改工作，组织对管理人员、检验人员进行法规、规程培训，以全面提高各级人员法规意识和安全质量意识。组织对无损检验规程进行检查并修改补充，对在厂产品管路焊缝重新实施无损检验工作，对已交付业主的核安全级压缩机产品管路焊缝委托现场有资质单位进行射线无损检验。
在全国民用核安全设备经验反馈会上，国家核安全局通报了对京城压缩机处以限期停工整改六个月、罚款30万的行政处罚，并对相关领导、主要责任人和相关特种工艺人员分别进行了严厉处罚。
四、经验反馈
核设备质量是确保核电建造质量和运行安全的关键因素，持证单位必须重视核安全文化培育，加强对关键岗位人员的核法规、核质保培训，强化质量意识，有效运转核质保体系，全面增强确保核安全设备质量的紧迫感和责任感。

3.

安徽非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故
事故经过
2013年8月19日上午，安徽华夏公司3名员工因公司放射源专用运输专车不在公司内，临时调用公司一辆面包车，携带1台γ射线探伤机，从源库出发，前往施工现场进行探伤。
12时50分左右探伤结束，3人携带探伤机乘坐面包车返回源库。13时10分左右，在合肥市蒙城北路高速路桥处，3人发现该面包车后车门打开，靠边停车检查时发现车上装载的γ射线探伤机丢失。
此γ射线探伤机内含有1枚铱-192放射源，为Ⅱ类高危险放射源。华夏公司随即组织人员沿面包车行驶路线找寻，在找寻2小时未果后，于15时25分向合肥市环保局电话报告。
事故处理
合肥环保局接报后，立即向省环保厅、合肥市委、市政府报告，并向合肥市公安部门通报了有关情况，请求协查丢失的放射源。
省环保厅接到报告后，辐射事故现场处理及监测人员携带设备与合肥环保局分两路在运源车经过路线步行查找放射源，同时要求华夏公司在运输放射源沿途张贴寻物启示。
19日晚，相关部门组织人员连夜开展摸排和调查工作，并组织召开事故处理协商会，确定下一步处理方案。20日上午8时30分，省环保厅召集省公安厅、省卫生厅等相关部门召开辐射事故应急领导小组会议，研究事故处理方案及申请省政府批准启动省级辐射事故应急预案等事宜，并着手准备辐射事故应急新闻发布会。下午3时，省环保厅主持召开辐射事故专家论证会，就事故可能演变以及信息公开进行讨论。
经查，8月19日16时，保洁工人在一绿化带中发现1件金属物，后通知家人带回村里家中，放在院内。8月20日，在看到华夏公司寻物启事后，于14时40分电话告知。合肥环保局会同华夏公司前往家中辨认为其丢失的探伤机。省环保厅派辐射监测人员使用谱仪确认铱-192放射源仍在探伤机内，设备未打开，未见对周边环境及人体健康造成伤害。
事后，合肥市环保局要求暂停华夏公司探伤工作，责令其对违法行为进行整改，并对华夏公司相关违法行为进行立案查处。

参考答案事故后果 丢失的放射源被找回，未对周边环境及人体健康造成伤害。该事故造成了一定程度的社会影响，应急工作人员多人数天调查处理，行政资源与工作日损失较大。 事故原因 一是华夏公司辐射安全管理松懈。作为移动使用高危险Ⅱ类放射源的单位，未将辐射安全管理放在首要位置，内部管理链条缺失，辐射安全负责人和工作人员责任心不强，公司法人监督管理不到位，导致员工可以调用非放射源运输专车运输放射源。 二是华夏公司漠视辐射相关法律法规。华夏公司《射线无损探伤技术应用项目》未申请该项目的环保竣工验收；企业营业执照注册地点已变更，未及时变更辐射安全许可证。 经验教训 （1）运输放射源的车辆不同于运输一般物品的车辆，应使用放射源运输专车运输；运输前，应对运输车辆进行全面安全检查，发现问题及时处理解决。 （2）放射源运输应按照《放射性物质安全运输规程》的规定，对探伤机采取临时固定措施，保持其运输条件下在车辆内的位置不变，确保途中运输安全。 （3）应增强运输与随车人员的责任心，在运输前、运输中特别关注车辆状态、行驶安全、车门情况，确保及时发现和解决运输中的问题。 （4）加强对社会公众法律、法规和辐射安全与防护知识的宣传，发现可疑的物品应及时向有关部门报告，不能随意捡拾。

4.

常熟华新特殊钢有限公司ERP管理良好实践
机械设备监督处
常熟华新是专业致力于核一、二、三管道的生产企业，针对管道批量制造的特点，该公司目前使用ERP系统来完成其经营管理，该系统包含SAP和MES，其中SAP是一款系统应用数据处理软件，System(系统)、Applications(应用)、ProductsinDataProcessing(数据处理软件)，是以财务为导向的系统，是适用于各行业的通用软件，但在符合行业特性的特殊要求上有诸多不足；MES系统是制造执行系统，Manufacturing(制造)、Execution(执行）、System(系统)，弥补SAP系统不足，辅助具体生产运营活动。

参考答案详见解析

解析MES系统在管控产品质量上的应用主要有以下几点：1.每个订单都会根据客户的要求建立客户需求档案；2.对于产品的各项性能指标要求，系统会进行每项核查比对；3.通过系统将客户要求传递到内部各相关单位；4.当客户需求发生变更时，需要走系统变更修改流程，将变更后的客户需求转化到系统中；5.系统中包含原材料合格供方的相关信息，系统控制原材料到厂验收经各项检验合格后才接收。6.成品检验控制按照客户要求列表进行检验，合格的项目系统自动流向下个工序，不合格的按照系统设定的不合格品进行处理。
ERP系统在生产企业中极大的提升了企业的信息化，使得物流能实时的在系统中以信息流的形式体现。通过系统可以随时监控生产制造过程中物流的状态、质量状态并实施管控，最大化减少人为因素带来的不利影响。在提升企业的质量管理水平，保证产品质量方面发挥着积极的作用。

5.

质保记录不符合要求而不能成为质量的客观证据的事件
背景材料：某核设备制造厂在设备制造中由于机加工人员手上沾的油污多，记录不方便，在现场记录机加工数据时，书写潦草，别人无法认清，且签名仅签一个姓，记录用笔为圆珠笔或铅笔，记录纸上沾有油污较多，有的栏目未填写，因而造成日后对所记录的字迹很难辨认且有些栏目无数据，致使该记录不能成为质量的客观证据。
问题：
（1）分析造成此不符合项的原因。
（2）对质保记录有哪些基本要求？

参考答案这个案例属于质量记录的失控。HAF003§12.1质量保证记录的编写要求“…记录中必须有质量的客观证据…所有质量保证记录都必须字迹清楚、完整，并与所记述的物项和服务相对应。” 本案例是完全与记录编写的基本要求背道而驰，记录既不清楚，也不完整。

解析主要分析对记录的质保要求，应使工作人员了解质保记录的重要性，工作中如何“记录”。

2027年注册核安全工程师《核安全案例分析》模拟试卷二

一、案例分析题