医学高级职称正高《普通外科学》考前点题卷二

病例摘要：患者，女性，26岁，因右下腹持续隐痛2天入院，腹痛呈逐渐加重，伴右侧腰痛，呕吐2次，大便稀，有黏液，无脓血，月经正常，末次月经距住院已25天，腹平坦，右下腹有压痛及轻度肌紧张，反跳痛可疑，右肾区有压痛，WBC11×10 题目图片

/L，中性粒细胞0.75，尿RBC4～10 题目图片

/HP，WBC0～2/L。

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根据诊断，考虑致病菌主要是

A.金黄色葡萄球菌
B.铜绿假单胞菌
C.革兰阴性杆菌
D.革兰阳性球菌
E.溶血链球菌
F.厌氧菌
G.轮状病毒
H.真菌

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患者经静脉滴抗生素2天，腹痛加重，体温上升达38.8℃，右下腹有广泛压痛，有明显肌紧张及反跳痛，未触及包块，肠鸣音存在，WBC15×10 题目图片

/L，中性0.87。根据以上情况，应采取哪些治疗措施

A.予以抗生素治疗
B.立即予以阑尾切除术
C.右卵巢切除术
D.部分肠切除
E.腹腔引流术

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根据以上情况，临床诊断哪些疾病

A.急性化脓性阑尾炎
B.急性坏死性肠炎
C.麦克尔憩室穿孔
D.巧克力囊肿破裂
E.急性局限性腹膜炎
F.急性阑尾炎穿孔

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鉴别诊断应考虑哪些疾病

A.卵巢囊肿破裂
B.输卵管炎
C.肾周围脓肿
D.大叶性肺炎
E.回盲部结核
F.十二指肠穿孔破裂
G.髂窝脓肿
H.急性肠炎

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入院后应考虑哪些疾病

A.急性腹膜炎
B.泌尿性结石
C.泌尿系感染
D.急性阑尾炎
E.宫外孕
F.麦克尔憩室炎

病例摘要：患者，女性，65岁，发现左侧乳腺无痛性肿物1周入院。患者于1周前无意中发现左侧乳房肿物，质硬，可推动，无疼痛感，局部皮肤无红肿，无压痛，无胸闷、心悸、咳嗽、发热、腹痛，当时患者未予以任何处理，为求诊治入院治疗。

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入院后应考虑哪些疾病

A.乳腺癌
B.乳腺囊肿
C.急性乳腺炎
D.慢性乳腺炎
E.乳管内乳头癌
F.乳房良性肿瘤

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该患者入院后应予以哪些检查

A.钼钯
B.取组织活检
C.腹部CT
D.胸部B超
E.红外线检查
F.CEA

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患者体查左侧乳房可扪及一个大小约5cm×6cm肿物，质硬，与皮肤粘连，活动度好，左腋下触及两个大小1cm×0.8cm淋巴结肿大，右侧腋窝未见异常，取肿物组织活检示乳腺癌。下面哪些可作为该病诊断依据

A.病史
B.体格检查左侧乳房可扪及一个约5cm×6cm肿物，质硬，与皮肤粘连
C.组织活检
D.钼钯检查
E.胸部CT
F.红外线检查

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下列哪些是乳腺癌与乳腺纤维腺瘤的区别

A.乳腺纤维腺瘤常见于青年女性
B.纤维腺瘤大多数为圆形或椭圆形
C.纤维腺瘤边界一般清楚活动度大
D.病情发展缓慢
E.纤维腺瘤多见有乳房肿胀
F.纤维腺瘤与月经有关

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行乳腺癌根治术，切除病变范围包括

A.整个乳房
B.腋窝组织
C.胸大肌
D.胸小肌
E.4～6肋骨
F.胸廓内动静脉
G.锁骨下淋巴结的切除

病例摘要：患者，男性，46岁，转移性右下腹疼痛8小时入院。患者于8小时前无明显诱因出现腹部疼痛，为阵发性疼痛，开始位置位于剑突下，4小时后转移至右下腹，并且有腹部压痛、反跳痛，伴恶心、呕吐，发热，体温38℃，无咳嗽，气促。

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患者考虑哪些疾病

A.阑尾炎
B.胆囊炎
C.急性胃肠炎
D.溃疡性穿孔
E.胃癌
F.胰腺炎

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入院后应予以哪些检查

A.腹部B超
B.淀粉酶
C.心电图
D.腹腔穿刺
E.血常规
F.消化道钡餐
G.凝血功能

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查体心肺未见明显异常，右下腹腹肌紧张，压痛反跳疼，血淀粉酶正常，血常规示WBC13.6×10 题目图片

/L，腹部B超未见明显异常。患者最可能诊断为

A.急性阑尾炎
B.急性胆囊炎
C.急性胃肠炎
D.溃疡穿孔
E.胰腺炎
F.心肌梗死

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诊断依据

A.转移性右下腹疼痛
B.T38.9℃，P100次/分
C.查体：右下腹腹肌紧张、压痛、反跳疼
D.血常规示WBC13.6×10/L
E.有恶心、呕吐、发热症状

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急性阑尾炎有哪些并发症

A.腹腔脓肿
B.内瘘形成
C.外瘘形成
D.门静脉炎
E.肠梗阻
F.癌变
G.炎性假瘤

病例摘要：患者，男性，63岁，反复右上腹隐痛8年，加重2天入院患者于8年前无明显原因出现上腹部隐痛，呈阵发性疼痛，休息后疼痛可缓解，并有恶心，呕吐，无腹泻，黑便症状，无发热，心悸气促，当时未予以重视，也未予以诊治，患者昨天疼痛加剧，休息后无缓解，并有呕吐，约5次，量为20ml，呕吐物未见血块，并伴发热，无明显黄染。

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该患者应考虑哪些疾病

A.急性胆囊炎
B.慢性胆囊炎急性发作期
C.胆总管结石
D.胃溃疡穿孔
E.胃癌
F.慢性胃炎
G.肝癌

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入院后应予以哪些常规检查

A.乙肝两对半
B.腹部B超
C.大便常规
D.血常规
E.肝功能
F.诊断性腹穿
G.胃镜
H.胸片

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患者查体：脉搏100次/分，T37.8℃，巩膜无黄染，腹肌稍紧张，右上腹有压痛，反跳痛，墨菲征（+），肝脾未扪及，腹部B超示胆囊多发性结石，胆总管壁增厚未见异常，WBC14×10 题目图片

/L，胃镜未见异常。患者最可能为哪种疾病

A.急性胆囊炎
B.慢性胆囊炎急性发作期
C.胆总管结石
D.胃溃疡穿孔
E.胃癌
F.慢性胃炎
G.胆囊结石并感染

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患者予以做腹腔镜下胆囊切除术。下列哪些是腹腔镜下胆囊切除的禁忌证

A.胆囊萎缩有粘连
B.肝硬化门脉高压
C.胆囊积脓并穿孔
D.有上腹部手术史
E.合并肝内外胆管多发性结石的

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下列哪些情况考虑应急诊手术治疗

A.胆囊多发性息肉（直径2mm）
B.结石直径>3cm
C.合并糖尿病，血糖控制佳
D.年老伴有心功能缺陷者
E.急性非结石性胆囊炎
F.急性穿孔性胆囊炎

病例摘要：患者，男性，24岁，车祸后2小时入院，患者体查面色苍白，皮肤冰冷，BP80/50mmHg，P120/分，腹部膨隆，肝脾未扪及，移动性浊音（+），肠鸣音消失。

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患者入院后应考虑哪些疾病

A.脾破裂
B.肝破裂
C.胰腺破裂
D.胃穿孔
E.急性胰

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应予以哪些检查

A.腹部B超
B.血常规
C.凝血功能
D.诊断性腹穿
E.急查生化
F.消化道钡餐
G.胃镜

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腹部外伤诊断依据是

A.病史腺炎
B.体格检查
C.实验室检查
D.影像学检查
E.诊断性腹穿

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诊断性腹穿

A.输血
B.大量补液
C.大量使用抗生素
D.予以止痛药
E.检测生命体征

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提示：患者腹部B超示脾破裂。患者此时应予以哪些处理

A.快速补液
B.准备予以急诊手术
C.进一步行CT检查
D.予以止痛药物
E.予以止血药
F.予以抗生素治疗
G.待结果回报后在行处理
H.输血治疗

病例摘要：患者，男性，55岁，慢性便秘2个月，3~5天一次，量少，用力排便时伴有黑便，色鲜红，与大便不混，近两周来感腹部胀痛，有痔疮史十余年，劳累时常有便血，两年前有阑尾切除史。体检：一般情况可，腹部胀，未见胃肠型，无腹壁静脉曲张，腹软，无明显固定压痛，未触及肿块，肠鸣音活跃，直肠指检未扪及肿块，指套未见血染。

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手术探查发现直肠上端距腹膜反折上5cm处有一5cm×4cm大小肿瘤，肿瘤已穿透浆膜面，肿瘤近段结肠明显扩张，但结肠无其他肿物，肝表面光滑，柔软，腹膜光滑，无结节，近段肠腔尚有大便未排尽。根据上述情况，应如何处理

A.一期Miles术
B.一期Dixon术
C.一期Hartmann术
D.Dixon术+近端横结肠造口
E.术后有条件者应做辅助放疗
F.横结肠造口术
G.乙状结肠袢式造口延期切口

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入院后应怎样处理

A.补液
B.早期手术
C.每日给液状石蜡通便
D.积极全身支持治疗，为早期手术准备
E.可进流质饮食
F.可进普食
G.给予泻药

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应做哪些术前准备

A.贫血严重者应予以纠正，予以铁制剂
B.低蛋白血症者术前予以纠正
C.隐形糖尿病未出现症状可不予以处理
D.入院后予以禁食，胃肠减压
E.手术前3天予以清洁灌肠，保证肠道清洁
F.口服液状石蜡通便直至术日
G.予以泻药
H.术前一天予以抗生素准备

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腹部平片示肠腔内较多气体，未见液平，肠镜：进镜12cm肠腔明显狭窄，内窥镜无法进入，狭窄肠腔黏膜充血，高低不平，无法看清全貌，气钡灌肠见直肠与乙状结肠交界处肠腔明显变细，黏膜破坏，肠壁僵硬，狭窄段长约4cm，近端结肠明显扩张。作为手术前检查，下列哪些项目属必须检查

A.血尿常规
B.出凝血时间及凝血酶原时间
C.肝B超
D.腹腔CT
E.胸片
F.全身骨扫描
G.脑电图
H.CEA

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为明确诊断应做哪些检查

A.腹部立位平片
B.腹部B超
C.大便常规
D.肠镜
E.气钡双重对比造影
F.消化道钡餐

病例摘要：患者，女性，48岁，腹痛2小时入院。患者于2小时前突发腹部疼痛，为全腹持续性疼痛，休息后无缓解，疼痛不随体位而减轻，伴有呕吐，腹胀，发热，无咳嗽、气促、心悸等，既往无胃病及外伤史。

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该患者应考虑哪些疾病

A.胃十二指肠穿孔
B.急性阑尾炎
C.急性肠梗阻
D.脾破裂
E.胆道结石并感染急性发作期

46

入院后应予以哪些常规检查

A.腹部B超
B.血常规
C.凝血功能
D.胸片
E.血尿淀粉酶
F.诊断性腹腔穿刺

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在急诊室应采取哪些措施

A.予以止痛治疗
B.予以抗生素治疗
C.不必特殊处理观察病情变化
D.予以山茛菪碱（654-2）肌注
E.准备剖腹探查术

48

患者检查血淀粉值酶高于正常值5倍，白细胞15×10 题目图片

/L，腹部B超示胆道有异常回声。患者现主要考虑哪些疾病

A.胃十二指肠穿孔
B.急性胰腺炎
C.急性肠梗阻
D.脾破裂
E.胆道结石并感染急性发作期

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治疗上应予以哪些措施

A.加强抗感染治疗
B.予以禁食
C.放置胃管
D.予以营养支持治疗
E.予以生长抑素治疗
F.予以强止痛药治疗

病例摘要：患者，女性，67岁，因大便带血，便意不尽感2周入院。患者两周前无意中发现大便带血，为鲜红色血液，每次量约15ml，一天约4次，无疼痛，并觉有便意不尽感，无呕吐，咳嗽，发热症状。

50

患者考虑哪些疾病

A.外痔
B.内痔
C.直肠癌
D.直肠息肉
E.肛裂
F.肛瘘

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应予以哪些检查

A.直肠指检
B.直肠镜检
C.CEA
D.AFP
E.腹部B超
F.大便常规

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查体心肺未见明显异常，腹部平坦，轻压痛，无反跳疼，肝脾未扪及肿大，行直肠指检发现直肠下段扪及环形质硬包块，距齿状线5cm，表面不光滑，提示检查CEA（+），大便隐血（+++），血红蛋白70g/L。该患者应考虑哪种疾病

A.外痔
B.内痔
C.直肠癌
D.直肠息肉
E.肛裂
F.肛瘘

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诊断依据

A.病史
B.肛查发现直肠下段扪及环形质硬包块，表面不光滑
C.腹部平坦，有轻压痛，无反跳痛
D.CEA（+）
E.大便隐血试验（+++）
F.Hb70g/L

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患者应进一步做哪些检查

A.腹部CT
B.结肠镜检查
C.凝血功能
D.腹部MRI
E.腹部血管造影

76岁女性，糖尿病患者（体重100kg），因坏疽性胆囊炎伴全身严重感染（severesepsis）行开腹胆囊切除术。术后经验性使用头孢他啶抗感染治疗。术后第3天血培养回报为大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南敏感，而对氨曲南、哌拉西林耐药。患者术后持续发热、心率快。

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针对细菌培养及药敏结果，可考虑治疗方案为（）

A.停用头孢他啶，改用头孢吡肟
B.停用头孢他啶，改用美罗培南
C.加用庆大霉素
D.加用氟喹诺酮类药物
E.加用氟康唑
F.继续头孢他啶治疗

参考答案 B

解析：1.头孢他啶可促使细菌染色体β-内酰胺酶表达增强，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），产ESBL细菌对包括头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类抗菌药物耐药，对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物也可产生耐药。但碳青霉烯类抗菌药物对ESBL稳定。鉴于鉴定产ESBL细菌有一定难度，且常有假阴性结果，当患者使用头孢他啶后感染控制不显著时，即使培养细菌的药敏结果对头孢他啶敏感，也需要考虑可能出现产ESBL细菌。2.患者具有术后肺部感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）高危因素。头孢吡肟对MRSA和肠球菌效果不佳；万古霉素在肺组织分布较低，且选择项中剂量更难达到在肺组织中的有效杀菌浓度；肺泡表面活性物质可使达托霉素失活，不建议用于肺部MRSA感染；利奈唑胺通常对MRSA有效且在肺组织分布可达有效杀菌浓度。红霉素和头孢唑林对MRSA敏感性低。4.难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）治疗困难，静脉滴注替加环素可能对严重CDI治疗有效。口服万古霉素是目前推荐治疗严重CDI的药物。静脉滴注万古霉素难以在结肠内达到有效杀菌浓度。无论静脉还是口服途径给予甲硝唑均不能有效控制严重CDI。注射用免疫球蛋白可结合难辨梭状芽孢杆菌毒素，使其失活，从而缓解临床感染症状。当患者对药物治疗无效，并出现全身中毒症状、器官功能障碍和腹膜炎时，需考虑外科治疗。5.念珠菌血症首选氟康唑；伏立康唑是曲霉菌感染的一线用药。近来，光滑念珠菌对氟康唑的耐药性有所增加。卡泊芬净属广谱抗真菌药物，抗真菌作用较快，对曲霉菌和念珠菌（除近平滑念珠菌）有效。血流动力学不稳定的念珠菌血症患者首选卡泊芬净治疗。两性霉素B对肝、肾功能有不良影响。

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［提示］　患者术后第5天继发肺部感染、呼吸功能衰竭，转入外科ICU，给予机械通气治疗。多次支气管-肺泡灌洗液培养为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。从细菌敏感性和药动学特点考虑，下述哪种药物可作为经验性抗感染治疗（）

A.头孢吡肟1g，静脉注射，每12小时1次
B.万古霉素1g，静脉注射，每12小时1次
C.利奈唑胺600mg，静脉注射，每12小时1次
D.达托霉素500mg，静脉注射，每24小时1次
E.红霉素500mg，静脉注射，每12小时1次
F.头孢唑林500mg，静脉注射，每6小时1次

参考答案 C

解析：1.头孢他啶可促使细菌染色体β-内酰胺酶表达增强，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），产ESBL细菌对包括头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类抗菌药物耐药，对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物也可产生耐药。但碳青霉烯类抗菌药物对ESBL稳定。鉴于鉴定产ESBL细菌有一定难度，且常有假阴性结果，当患者使用头孢他啶后感染控制不显著时，即使培养细菌的药敏结果对头孢他啶敏感，也需要考虑可能出现产ESBL细菌。2.患者具有术后肺部感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）高危因素。头孢吡肟对MRSA和肠球菌效果不佳；万古霉素在肺组织分布较低，且选择项中剂量更难达到在肺组织中的有效杀菌浓度；肺泡表面活性物质可使达托霉素失活，不建议用于肺部MRSA感染；利奈唑胺通常对MRSA有效且在肺组织分布可达有效杀菌浓度。红霉素和头孢唑林对MRSA敏感性低。4.难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）治疗困难，静脉滴注替加环素可能对严重CDI治疗有效。口服万古霉素是目前推荐治疗严重CDI的药物。静脉滴注万古霉素难以在结肠内达到有效杀菌浓度。无论静脉还是口服途径给予甲硝唑均不能有效控制严重CDI。注射用免疫球蛋白可结合难辨梭状芽孢杆菌毒素，使其失活，从而缓解临床感染症状。当患者对药物治疗无效，并出现全身中毒症状、器官功能障碍和腹膜炎时，需考虑外科治疗。5.念珠菌血症首选氟康唑；伏立康唑是曲霉菌感染的一线用药。近来，光滑念珠菌对氟康唑的耐药性有所增加。卡泊芬净属广谱抗真菌药物，抗真菌作用较快，对曲霉菌和念珠菌（除近平滑念珠菌）有效。血流动力学不稳定的念珠菌血症患者首选卡泊芬净治疗。两性霉素B对肝、肾功能有不良影响。

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［提示］　针对MRSA肺炎，经验性抗菌药物治疗有效。抗菌药物治疗MRSA肺炎时间应（）

A.>3天
B.>5天
C.>8天
D.>10天
E.>12天
F.>14天

参考答案 F

解析：1.头孢他啶可促使细菌染色体β-内酰胺酶表达增强，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），产ESBL细菌对包括头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类抗菌药物耐药，对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物也可产生耐药。但碳青霉烯类抗菌药物对ESBL稳定。鉴于鉴定产ESBL细菌有一定难度，且常有假阴性结果，当患者使用头孢他啶后感染控制不显著时，即使培养细菌的药敏结果对头孢他啶敏感，也需要考虑可能出现产ESBL细菌。2.患者具有术后肺部感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）高危因素。头孢吡肟对MRSA和肠球菌效果不佳；万古霉素在肺组织分布较低，且选择项中剂量更难达到在肺组织中的有效杀菌浓度；肺泡表面活性物质可使达托霉素失活，不建议用于肺部MRSA感染；利奈唑胺通常对MRSA有效且在肺组织分布可达有效杀菌浓度。红霉素和头孢唑林对MRSA敏感性低。4.难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）治疗困难，静脉滴注替加环素可能对严重CDI治疗有效。口服万古霉素是目前推荐治疗严重CDI的药物。静脉滴注万古霉素难以在结肠内达到有效杀菌浓度。无论静脉还是口服途径给予甲硝唑均不能有效控制严重CDI。注射用免疫球蛋白可结合难辨梭状芽孢杆菌毒素，使其失活，从而缓解临床感染症状。当患者对药物治疗无效，并出现全身中毒症状、器官功能障碍和腹膜炎时，需考虑外科治疗。5.念珠菌血症首选氟康唑；伏立康唑是曲霉菌感染的一线用药。近来，光滑念珠菌对氟康唑的耐药性有所增加。卡泊芬净属广谱抗真菌药物，抗真菌作用较快，对曲霉菌和念珠菌（除近平滑念珠菌）有效。血流动力学不稳定的念珠菌血症患者首选卡泊芬净治疗。两性霉素B对肝、肾功能有不良影响。

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［提示］　术后第8天患者出现腹泻，腹痛和发热。大便为绿色水样便，便常规：白细胞3个/高倍镜视野；红细胞2个/高倍镜视野，便涂片显示全片细菌减少，仅见少数革兰染色阳性球菌和阴性杆菌。留取粪便做难辨梭状芽孢杆菌毒素检测，并开始经验性使用口服甲硝唑500mg，每8小时1次。但患者病情加重，出现意识障碍、低血压、严重腹胀和腹泻。此时可选的诊治措施是（）

A.口服万古霉素
B.胃肠外科会诊
C.静脉滴注免疫球蛋白
D.静脉滴注替加环素
E.静脉滴注万古霉素
F.继续目前治疗

参考答案 ABCD

解析：1.头孢他啶可促使细菌染色体β-内酰胺酶表达增强，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），产ESBL细菌对包括头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类抗菌药物耐药，对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物也可产生耐药。但碳青霉烯类抗菌药物对ESBL稳定。鉴于鉴定产ESBL细菌有一定难度，且常有假阴性结果，当患者使用头孢他啶后感染控制不显著时，即使培养细菌的药敏结果对头孢他啶敏感，也需要考虑可能出现产ESBL细菌。2.患者具有术后肺部感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）高危因素。头孢吡肟对MRSA和肠球菌效果不佳；万古霉素在肺组织分布较低，且选择项中剂量更难达到在肺组织中的有效杀菌浓度；肺泡表面活性物质可使达托霉素失活，不建议用于肺部MRSA感染；利奈唑胺通常对MRSA有效且在肺组织分布可达有效杀菌浓度。红霉素和头孢唑林对MRSA敏感性低。4.难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）治疗困难，静脉滴注替加环素可能对严重CDI治疗有效。口服万古霉素是目前推荐治疗严重CDI的药物。静脉滴注万古霉素难以在结肠内达到有效杀菌浓度。无论静脉还是口服途径给予甲硝唑均不能有效控制严重CDI。注射用免疫球蛋白可结合难辨梭状芽孢杆菌毒素，使其失活，从而缓解临床感染症状。当患者对药物治疗无效，并出现全身中毒症状、器官功能障碍和腹膜炎时，需考虑外科治疗。5.念珠菌血症首选氟康唑；伏立康唑是曲霉菌感染的一线用药。近来，光滑念珠菌对氟康唑的耐药性有所增加。卡泊芬净属广谱抗真菌药物，抗真菌作用较快，对曲霉菌和念珠菌（除近平滑念珠菌）有效。血流动力学不稳定的念珠菌血症患者首选卡泊芬净治疗。两性霉素B对肝、肾功能有不良影响。

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［提示］　对难辨梭状芽孢杆菌感染采取有效治疗后，患者病情明显缓解。术后2周患者再次出现全身严重感染症状、感染性休克。留取了血液、痰液和尿液标本。血液G试验（+）。同住ICU的其他两例患者感染了光滑假丝酵母菌。根据严重感染集束化治疗方案，抢先使用氟康唑200mg静脉注射，每24小时1次。3天后血液培养结果为光滑假丝酵母菌。既往患者曾因痰液和尿液培养白色假丝酵母菌而使用氟康唑，效果满意。对此患者治疗真菌感染的最佳方案为（）

A.根据严重感染集束化治疗方案，继续使用氟康唑
B.继续使用氟康唑，更换导尿管、静脉导管，重新留取血液、痰液和尿液标本
C.增加氟康唑剂量至400mg静脉注射，每24小时1次
D.改用伏立康唑，剂量为5mg/kg静脉注射，每12小时1次
E.改用卡泊芬净，首剂量70mg静脉注射，维持剂量50mg静脉注射，每24小时1次
F.改用两性霉素B，剂量逐渐增加至0.7mg/kg静脉注射，每24小时1次

参考答案 E

解析：1.头孢他啶可促使细菌染色体β-内酰胺酶表达增强，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），产ESBL细菌对包括头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类抗菌药物耐药，对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物也可产生耐药。但碳青霉烯类抗菌药物对ESBL稳定。鉴于鉴定产ESBL细菌有一定难度，且常有假阴性结果，当患者使用头孢他啶后感染控制不显著时，即使培养细菌的药敏结果对头孢他啶敏感，也需要考虑可能出现产ESBL细菌。2.患者具有术后肺部感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）高危因素。头孢吡肟对MRSA和肠球菌效果不佳；万古霉素在肺组织分布较低，且选择项中剂量更难达到在肺组织中的有效杀菌浓度；肺泡表面活性物质可使达托霉素失活，不建议用于肺部MRSA感染；利奈唑胺通常对MRSA有效且在肺组织分布可达有效杀菌浓度。红霉素和头孢唑林对MRSA敏感性低。4.难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）治疗困难，静脉滴注替加环素可能对严重CDI治疗有效。口服万古霉素是目前推荐治疗严重CDI的药物。静脉滴注万古霉素难以在结肠内达到有效杀菌浓度。无论静脉还是口服途径给予甲硝唑均不能有效控制严重CDI。注射用免疫球蛋白可结合难辨梭状芽孢杆菌毒素，使其失活，从而缓解临床感染症状。当患者对药物治疗无效，并出现全身中毒症状、器官功能障碍和腹膜炎时，需考虑外科治疗。5.念珠菌血症首选氟康唑；伏立康唑是曲霉菌感染的一线用药。近来，光滑念珠菌对氟康唑的耐药性有所增加。卡泊芬净属广谱抗真菌药物，抗真菌作用较快，对曲霉菌和念珠菌（除近平滑念珠菌）有效。血流动力学不稳定的念珠菌血症患者首选卡泊芬净治疗。两性霉素B对肝、肾功能有不良影响。

60

［提示］　采用有效抗真菌感染治疗后，患者病情趋于平稳。何时停用抗真菌药物（）

A.最后一次阳性血培养后7天
B.最后一次阳性血培养后14天
C.连续三次血培养阴性、真菌感染症状体征消失
D.血培养阴性、真菌感染症状体征消失后7天
E.血培养阴性、真菌感染症状体征消失后10天
F.血培养阴性、真菌感染症状体征消失后14天

参考答案 F

解析：1.头孢他啶可促使细菌染色体β-内酰胺酶表达增强，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），产ESBL细菌对包括头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类抗菌药物耐药，对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物也可产生耐药。但碳青霉烯类抗菌药物对ESBL稳定。鉴于鉴定产ESBL细菌有一定难度，且常有假阴性结果，当患者使用头孢他啶后感染控制不显著时，即使培养细菌的药敏结果对头孢他啶敏感，也需要考虑可能出现产ESBL细菌。2.患者具有术后肺部感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）高危因素。头孢吡肟对MRSA和肠球菌效果不佳；万古霉素在肺组织分布较低，且选择项中剂量更难达到在肺组织中的有效杀菌浓度；肺泡表面活性物质可使达托霉素失活，不建议用于肺部MRSA感染；利奈唑胺通常对MRSA有效且在肺组织分布可达有效杀菌浓度。红霉素和头孢唑林对MRSA敏感性低。4.难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）治疗困难，静脉滴注替加环素可能对严重CDI治疗有效。口服万古霉素是目前推荐治疗严重CDI的药物。静脉滴注万古霉素难以在结肠内达到有效杀菌浓度。无论静脉还是口服途径给予甲硝唑均不能有效控制严重CDI。注射用免疫球蛋白可结合难辨梭状芽孢杆菌毒素，使其失活，从而缓解临床感染症状。当患者对药物治疗无效，并出现全身中毒症状、器官功能障碍和腹膜炎时，需考虑外科治疗。5.念珠菌血症首选氟康唑；伏立康唑是曲霉菌感染的一线用药。近来，光滑念珠菌对氟康唑的耐药性有所增加。卡泊芬净属广谱抗真菌药物，抗真菌作用较快，对曲霉菌和念珠菌（除近平滑念珠菌）有效。血流动力学不稳定的念珠菌血症患者首选卡泊芬净治疗。两性霉素B对肝、肾功能有不良影响。

患者男性，53岁，因"间断腹痛20余年，反酸、呕吐胃内容物2个月"就诊。体重由60kg下降至48kg，体力差。

61

该患者可能的病变部位是（）

A.食管
B.胃
C.十二指肠
D.小肠
E.盲肠
F.结肠

参考答案 BC

解析：1.该患者间断反酸、呕吐胃内容物2个月，伴体重下降，考虑幽门梗阻可能性大，病变部位在胃幽门或十二指肠。2.胃镜检查可以直接发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，必要时可活检或幽门螺杆菌（Hp）检查。3.慢性消化性溃疡病可能伴有幽门梗阻或胃溃疡癌变；CEA可以协助癌变诊断；钡餐造影虽然可以动态显示梗阻部位，但容易出现钡剂潴留、加重梗阻症状，不宜采用；CT、B超可以判断病变部位、其他脏器是否存在病变或淋巴结肿大或转移；如有条件，增强CT胃重建可以清晰地显示胃部病变、其他脏器病变及淋巴结肿大与否，可以替代钡餐造影。4.从现病史中可见该患者反酸、呕吐胃内容物，为幽门梗阻或十二指肠梗阻的表现，并非高位或低位肠梗阻的表现，后者因呕吐肠内容物及肠液，应以腹胀、排气排便减少或停止、肠型为主要表现；虽然胃镜活检及化验检查CEA水平正常，未证实肿瘤，但还需要术中探查和手术后病理诊断。5.上述均是上消化道梗阻的常规综合治疗方法。6.慢性溃疡病致幽门梗阻，行远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合，既可以解决梗阻，又可以减少胃酸分泌，同时避免单纯行胃空肠吻合术带来的小循环和吻合口溃疡形成；慢性溃疡病致幽门梗阻，常导致十二指肠球部变形、狭窄，远端胃大部切除术、毕Ⅰ式吻合术易出现吻合口瘘、梗阻，故不宜采用；单纯行胃造口术不能解决上述问题；目前无肿瘤证据，胃癌根治术或全胃切除术属于过度治疗，增加创伤和手术并发症风险，降低生活质量。7.远端胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合手术后近期可能的并发症包括出血、吻合口漏（瘘）、胃排空障碍、吻合口梗阻，远期可能的并发症吻合口溃疡、倾倒综合征。

62

为明确诊断，首选检查为（）

A.胃镜检查
B.钡餐造影
C.B超
D.放射性核素扫描
E.CT
F.CEA

参考答案 A

解析：1.该患者间断反酸、呕吐胃内容物2个月，伴体重下降，考虑幽门梗阻可能性大，病变部位在胃幽门或十二指肠。2.胃镜检查可以直接发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，必要时可活检或幽门螺杆菌（Hp）检查。3.慢性消化性溃疡病可能伴有幽门梗阻或胃溃疡癌变；CEA可以协助癌变诊断；钡餐造影虽然可以动态显示梗阻部位，但容易出现钡剂潴留、加重梗阻症状，不宜采用；CT、B超可以判断病变部位、其他脏器是否存在病变或淋巴结肿大或转移；如有条件，增强CT胃重建可以清晰地显示胃部病变、其他脏器病变及淋巴结肿大与否，可以替代钡餐造影。4.从现病史中可见该患者反酸、呕吐胃内容物，为幽门梗阻或十二指肠梗阻的表现，并非高位或低位肠梗阻的表现，后者因呕吐肠内容物及肠液，应以腹胀、排气排便减少或停止、肠型为主要表现；虽然胃镜活检及化验检查CEA水平正常，未证实肿瘤，但还需要术中探查和手术后病理诊断。5.上述均是上消化道梗阻的常规综合治疗方法。6.慢性溃疡病致幽门梗阻，行远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合，既可以解决梗阻，又可以减少胃酸分泌，同时避免单纯行胃空肠吻合术带来的小循环和吻合口溃疡形成；慢性溃疡病致幽门梗阻，常导致十二指肠球部变形、狭窄，远端胃大部切除术、毕Ⅰ式吻合术易出现吻合口瘘、梗阻，故不宜采用；单纯行胃造口术不能解决上述问题；目前无肿瘤证据，胃癌根治术或全胃切除术属于过度治疗，增加创伤和手术并发症风险，降低生活质量。7.远端胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合手术后近期可能的并发症包括出血、吻合口漏（瘘）、胃排空障碍、吻合口梗阻，远期可能的并发症吻合口溃疡、倾倒综合征。

63

［提示］　胃镜：幽门瘢痕狭窄梗阻，胃镜不能通过。进一步诊断和鉴别诊断需要次选检查（）

A.胃镜检查
B.钡餐造影
C.B超
D.放射性核素扫描
E.CT
F.CEA

参考答案 CEF

解析：1.该患者间断反酸、呕吐胃内容物2个月，伴体重下降，考虑幽门梗阻可能性大，病变部位在胃幽门或十二指肠。2.胃镜检查可以直接发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，必要时可活检或幽门螺杆菌（Hp）检查。3.慢性消化性溃疡病可能伴有幽门梗阻或胃溃疡癌变；CEA可以协助癌变诊断；钡餐造影虽然可以动态显示梗阻部位，但容易出现钡剂潴留、加重梗阻症状，不宜采用；CT、B超可以判断病变部位、其他脏器是否存在病变或淋巴结肿大或转移；如有条件，增强CT胃重建可以清晰地显示胃部病变、其他脏器病变及淋巴结肿大与否，可以替代钡餐造影。4.从现病史中可见该患者反酸、呕吐胃内容物，为幽门梗阻或十二指肠梗阻的表现，并非高位或低位肠梗阻的表现，后者因呕吐肠内容物及肠液，应以腹胀、排气排便减少或停止、肠型为主要表现；虽然胃镜活检及化验检查CEA水平正常，未证实肿瘤，但还需要术中探查和手术后病理诊断。5.上述均是上消化道梗阻的常规综合治疗方法。6.慢性溃疡病致幽门梗阻，行远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合，既可以解决梗阻，又可以减少胃酸分泌，同时避免单纯行胃空肠吻合术带来的小循环和吻合口溃疡形成；慢性溃疡病致幽门梗阻，常导致十二指肠球部变形、狭窄，远端胃大部切除术、毕Ⅰ式吻合术易出现吻合口瘘、梗阻，故不宜采用；单纯行胃造口术不能解决上述问题；目前无肿瘤证据，胃癌根治术或全胃切除术属于过度治疗，增加创伤和手术并发症风险，降低生活质量。7.远端胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合手术后近期可能的并发症包括出血、吻合口漏（瘘）、胃排空障碍、吻合口梗阻，远期可能的并发症吻合口溃疡、倾倒综合征。

64

［提示］　患者经胃镜活检及化验检查CEA水平正常；CT、B超发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，未证实肿瘤。该患者可能的诊断包括（）

A.食管炎合并狭窄
B.食管癌合并狭窄
C.消化性溃疡合并幽门梗阻
D.胃癌合并幽门梗阻
E.小肠癌合并肠梗阻
F.炎症性肠病合并梗阻

参考答案 CD

解析：1.该患者间断反酸、呕吐胃内容物2个月，伴体重下降，考虑幽门梗阻可能性大，病变部位在胃幽门或十二指肠。2.胃镜检查可以直接发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，必要时可活检或幽门螺杆菌（Hp）检查。3.慢性消化性溃疡病可能伴有幽门梗阻或胃溃疡癌变；CEA可以协助癌变诊断；钡餐造影虽然可以动态显示梗阻部位，但容易出现钡剂潴留、加重梗阻症状，不宜采用；CT、B超可以判断病变部位、其他脏器是否存在病变或淋巴结肿大或转移；如有条件，增强CT胃重建可以清晰地显示胃部病变、其他脏器病变及淋巴结肿大与否，可以替代钡餐造影。4.从现病史中可见该患者反酸、呕吐胃内容物，为幽门梗阻或十二指肠梗阻的表现，并非高位或低位肠梗阻的表现，后者因呕吐肠内容物及肠液，应以腹胀、排气排便减少或停止、肠型为主要表现；虽然胃镜活检及化验检查CEA水平正常，未证实肿瘤，但还需要术中探查和手术后病理诊断。5.上述均是上消化道梗阻的常规综合治疗方法。6.慢性溃疡病致幽门梗阻，行远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合，既可以解决梗阻，又可以减少胃酸分泌，同时避免单纯行胃空肠吻合术带来的小循环和吻合口溃疡形成；慢性溃疡病致幽门梗阻，常导致十二指肠球部变形、狭窄，远端胃大部切除术、毕Ⅰ式吻合术易出现吻合口瘘、梗阻，故不宜采用；单纯行胃造口术不能解决上述问题；目前无肿瘤证据，胃癌根治术或全胃切除术属于过度治疗，增加创伤和手术并发症风险，降低生活质量。7.远端胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合手术后近期可能的并发症包括出血、吻合口漏（瘘）、胃排空障碍、吻合口梗阻，远期可能的并发症吻合口溃疡、倾倒综合征。

65

该患者下一步适宜的治疗方法为（）

A.禁食
B.胃肠减压
C.高渗盐水洗胃
D.肠外营养
E.制酸治疗
F.择期手术

参考答案 ABCDEF

解析：1.该患者间断反酸、呕吐胃内容物2个月，伴体重下降，考虑幽门梗阻可能性大，病变部位在胃幽门或十二指肠。2.胃镜检查可以直接发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，必要时可活检或幽门螺杆菌（Hp）检查。3.慢性消化性溃疡病可能伴有幽门梗阻或胃溃疡癌变；CEA可以协助癌变诊断；钡餐造影虽然可以动态显示梗阻部位，但容易出现钡剂潴留、加重梗阻症状，不宜采用；CT、B超可以判断病变部位、其他脏器是否存在病变或淋巴结肿大或转移；如有条件，增强CT胃重建可以清晰地显示胃部病变、其他脏器病变及淋巴结肿大与否，可以替代钡餐造影。4.从现病史中可见该患者反酸、呕吐胃内容物，为幽门梗阻或十二指肠梗阻的表现，并非高位或低位肠梗阻的表现，后者因呕吐肠内容物及肠液，应以腹胀、排气排便减少或停止、肠型为主要表现；虽然胃镜活检及化验检查CEA水平正常，未证实肿瘤，但还需要术中探查和手术后病理诊断。5.上述均是上消化道梗阻的常规综合治疗方法。6.慢性溃疡病致幽门梗阻，行远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合，既可以解决梗阻，又可以减少胃酸分泌，同时避免单纯行胃空肠吻合术带来的小循环和吻合口溃疡形成；慢性溃疡病致幽门梗阻，常导致十二指肠球部变形、狭窄，远端胃大部切除术、毕Ⅰ式吻合术易出现吻合口瘘、梗阻，故不宜采用；单纯行胃造口术不能解决上述问题；目前无肿瘤证据，胃癌根治术或全胃切除术属于过度治疗，增加创伤和手术并发症风险，降低生活质量。7.远端胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合手术后近期可能的并发症包括出血、吻合口漏（瘘）、胃排空障碍、吻合口梗阻，远期可能的并发症吻合口溃疡、倾倒综合征。

66

根据该患者目前诊断，拟订最佳的手术方式为（）

A.胃癌根治术
B.胃造口术
C.远端胃大部切除术、毕Ⅰ吻合
D.远端胃大部切除术、毕Ⅱ吻合
E.单纯行胃空肠吻合术
F.全胃切除术

参考答案 D

解析：1.该患者间断反酸、呕吐胃内容物2个月，伴体重下降，考虑幽门梗阻可能性大，病变部位在胃幽门或十二指肠。2.胃镜检查可以直接发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，必要时可活检或幽门螺杆菌（Hp）检查。3.慢性消化性溃疡病可能伴有幽门梗阻或胃溃疡癌变；CEA可以协助癌变诊断；钡餐造影虽然可以动态显示梗阻部位，但容易出现钡剂潴留、加重梗阻症状，不宜采用；CT、B超可以判断病变部位、其他脏器是否存在病变或淋巴结肿大或转移；如有条件，增强CT胃重建可以清晰地显示胃部病变、其他脏器病变及淋巴结肿大与否，可以替代钡餐造影。4.从现病史中可见该患者反酸、呕吐胃内容物，为幽门梗阻或十二指肠梗阻的表现，并非高位或低位肠梗阻的表现，后者因呕吐肠内容物及肠液，应以腹胀、排气排便减少或停止、肠型为主要表现；虽然胃镜活检及化验检查CEA水平正常，未证实肿瘤，但还需要术中探查和手术后病理诊断。5.上述均是上消化道梗阻的常规综合治疗方法。6.慢性溃疡病致幽门梗阻，行远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合，既可以解决梗阻，又可以减少胃酸分泌，同时避免单纯行胃空肠吻合术带来的小循环和吻合口溃疡形成；慢性溃疡病致幽门梗阻，常导致十二指肠球部变形、狭窄，远端胃大部切除术、毕Ⅰ式吻合术易出现吻合口瘘、梗阻，故不宜采用；单纯行胃造口术不能解决上述问题；目前无肿瘤证据，胃癌根治术或全胃切除术属于过度治疗，增加创伤和手术并发症风险，降低生活质量。7.远端胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合手术后近期可能的并发症包括出血、吻合口漏（瘘）、胃排空障碍、吻合口梗阻，远期可能的并发症吻合口溃疡、倾倒综合征。

67

［提示］　该患者手术后病理诊断为胃溃疡合并幽门瘢痕狭窄。术后近期和远期可能的并发症为（）

A.出血
B.吻合口漏（瘘）
C.吻合口溃疡
D.胃排空障碍
E.吻合口梗阻
F.倾倒综合征

参考答案 ABCDEF

解析：1.该患者间断反酸、呕吐胃内容物2个月，伴体重下降，考虑幽门梗阻可能性大，病变部位在胃幽门或十二指肠。2.胃镜检查可以直接发现胃幽门或十二指肠病变合并梗阻狭窄，必要时可活检或幽门螺杆菌（Hp）检查。3.慢性消化性溃疡病可能伴有幽门梗阻或胃溃疡癌变；CEA可以协助癌变诊断；钡餐造影虽然可以动态显示梗阻部位，但容易出现钡剂潴留、加重梗阻症状，不宜采用；CT、B超可以判断病变部位、其他脏器是否存在病变或淋巴结肿大或转移；如有条件，增强CT胃重建可以清晰地显示胃部病变、其他脏器病变及淋巴结肿大与否，可以替代钡餐造影。4.从现病史中可见该患者反酸、呕吐胃内容物，为幽门梗阻或十二指肠梗阻的表现，并非高位或低位肠梗阻的表现，后者因呕吐肠内容物及肠液，应以腹胀、排气排便减少或停止、肠型为主要表现；虽然胃镜活检及化验检查CEA水平正常，未证实肿瘤，但还需要术中探查和手术后病理诊断。5.上述均是上消化道梗阻的常规综合治疗方法。6.慢性溃疡病致幽门梗阻，行远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合，既可以解决梗阻，又可以减少胃酸分泌，同时避免单纯行胃空肠吻合术带来的小循环和吻合口溃疡形成；慢性溃疡病致幽门梗阻，常导致十二指肠球部变形、狭窄，远端胃大部切除术、毕Ⅰ式吻合术易出现吻合口瘘、梗阻，故不宜采用；单纯行胃造口术不能解决上述问题；目前无肿瘤证据，胃癌根治术或全胃切除术属于过度治疗，增加创伤和手术并发症风险，降低生活质量。7.远端胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合手术后近期可能的并发症包括出血、吻合口漏（瘘）、胃排空障碍、吻合口梗阻，远期可能的并发症吻合口溃疡、倾倒综合征。

患者男性，13岁，以"发现颈部肿物10余天"主诉入院，患者无其他不适症状。PE：右侧甲状腺近峡部可及3cm×3cm×2cm质硬肿物，活动度差，双侧颈内三角、锁骨上窝可及多发肿大淋巴结。血Tg144ng/ml，胸片检查：双肺多发粟粒状改变。

68

该患者最有可能的诊断是（）

A.结节性甲状腺肿
B.单纯性甲状腺肿
C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
D.甲状腺癌伴肺转移
E.亚急性甲状腺炎
F.颈淋巴结结核

69

为进一步明确诊断，该患者应进行哪项检查（）

A.甲状旁腺超声
B.细针穿刺细胞学检查
C.甲状腺抗体检测
D.甲状腺核素扫描
E.颈部CT
F.MRI

70

该患者术前还应完善哪些工作（）

A.肺功能测定
B.血TB-SPOT测定
C.心电图
D.胸部CT
E.气管相
F.喉镜检查

71

［提示］　甲状腺超声提示，甲状腺回声不均匀，右叶下部及峡部见低回声，边缘不规则，范围约3.3cm×3cm×3cm，内见多处强光点，血流丰富。双侧颈部可见多个低回声，血流丰富，右侧最大2.4cm×1.0cm，左侧最大1.9cm×0.9cm。患者适宜的手术方式为（）

A.右侧全切+峡部切除+右侧颈淋巴结清扫
B.右侧全切除、左侧大部切除+右侧颈淋巴结清扫
C.双侧甲状腺全切除术+双侧颈淋巴结清扫术
D.双侧甲状腺全切除术+双侧中央组淋巴结清扫
E.放射治疗
F.放射性核素治疗

72

［提示］　患者术后12小时，出现恶心、呕吐，饮水呛咳。应考虑（）

A.喉上神经损伤
B.麻醉药物反应
C.术前颈部功能锻炼不充分
D.颈部血肿形成
E.喉返神经功能受损
F.甲状旁腺功能受损

女性，54岁，体检发现右乳肿物1周，查体：右乳外上可及2个肿物，边界欠清楚，质地韧，大小约1cm，表面光滑，活动可，腋窝淋巴结未触及肿大。

73

该患者应选择何种检查（）

A.红外线检查
B.B超检查
C.乳房钼靶摄片
D.乳房MRI
E.乳腺穿刺活检
F.血肿瘤标志物

74

［提示］　超声检查右乳外上结节2个，相距1cm，大小直径约1cm，边界清楚，内部回声均匀，未见明显血流信号，腋窝未见肿大淋巴结。最可能的诊断是（）

A.乳腺叶状肿瘤
B.乳腺纤维腺瘤
C.乳管内乳头状瘤
D.乳腺囊性增生症
E.乳腺癌
F.浆细胞性乳腺炎

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［提示］　乳腺钼靶摄片见右乳外上肿物2枚，互相相距约1.0cm，形态规则，边界略模糊，无毛刺，内部无钙化点。后续应如何处理（）

A.继续观察
B.右乳腺区段切除
C.右乳肿物穿刺活检
D.麦默通乳腺肿物旋切活检术
E.右乳肿物切除+术中冷冻
F.口服他莫昔芬

76

［提示］　患者行右乳肿物切除，术中冷冻病理报告肿物2个，一个为纤维腺瘤，另一个为导管内原位癌，伴微小浸润。下一步首选的处理方式是（）

A.不再进一步手术
B.局部扩大切除
C.右乳单纯切除
D.乳房切除+腋窝淋巴清扫
E.局部扩大切除+腋窝淋巴结清扫
F.局部扩大切除+前哨淋巴结活检

77

［提示］　术后病理ER（++，80%）PR（++，60%），HER-2（0～+），Ki-67（10%）。前哨淋巴结0/3。该患者后续治疗包括（）

A.全乳放疗
B.化疗
C.内分泌治疗
D.曲妥珠单抗（赫塞汀）靶向治疗
E.卵巢功能抑制
F.贝伐单抗治疗

患者女性，43岁，腹痛、腹胀4天，加重伴恶心、呕吐6小时，少量排气排稀便。既往有2次人工流产史，1周前曾因"急性坏疽性阑尾炎"行阑尾切除术。查体：T38.1℃，腹膨隆，中上腹部压痛（+），轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音弱。血常规：白细胞14.3×10 题目图片

/L，中性粒细胞比例81%。粪便潜血（++）。

78

为明确诊断，应初步完善哪些检查（）

A.立卧位腹平片
B.血、尿淀粉酶
C.腹部超声
D.消化道钡餐
E.纤维胃镜
F.动脉造影

参考答案 ABC

解析：1.立卧位腹平片可明确有无肠梗阻；腹部超声可除外胆囊炎、胆管炎，同时可初步观察肠系膜血管和门静脉通畅情况，但有时易受肠道气体干扰；血、尿淀粉酶检查可除外急性胰腺炎。2.患者1周前曾因"急性坏疽性阑尾炎"行阑尾切除术，结合目前症状和检查结果，需注意是否存在门静脉系统血栓形成。腹部增强CT可清晰显示腹腔内脏情况，同时可了解肠系膜静脉和门静脉情况。D-dimer可除外血栓性疾病。动脉造影为有创检查，不作为首选。3.根据病史、查体和腹部增强CT所见，可明确诊断急性肠系膜上静脉和门静脉血栓形成。4.门静脉系统血栓形成的治疗方法。由于门静脉系统本身血流缓慢，属低压系统，因此取栓后再次形成血栓的几率很大，导致手术取栓治疗的效果不佳。5.患者门静脉系统血栓形成后主干闭塞，导致肝前性门脉高压，引起肝外门静脉大量侧支循环形成和食管胃底静脉曲张，其治疗以外科手术为主，包括以下几种术式：①分流术：如限制性门-体静脉分流术等，该术式虽能控制消化道出血，但不能降低远期出血发生率；②断流术：很少作为首选术式，因其很难将曲张静脉完全离断，即使断开的静脉，也可能在压力差的作用下再通；③断流联合分流术：门-体分流+断流术是治疗本病的最佳选择，能够显著降低门静脉压力，达到急性期止血和预防远期复发出血的目的；④肝移植术：上述方法治疗无效时可选择。食管胃底曲张静脉栓塞术的再出血率较高。TIPS虽然微创、近期效果好，但远期通畅率低。

79

［提示］　患者入院后排血便一次，腹部压痛、反跳痛明显。血生化检查ALT52U/L、AST45U/L、DBIL10μmol/L、TBIL21μmol/L，血清淀粉酶162U/L。立位腹平片可见胃和小肠明显充气扩张，多发小气液平面。腹部超声提示胆囊和肝内胆管未见异常，肝外胆管和门静脉显示不清。进一步诊断和鉴别诊断需要选择检查（）

A.ERCP
B.MRCP
C.D-dimer
D.放射性核素扫描
E.腹部增强CT
F.动脉造影

参考答案 CE

解析：1.立卧位腹平片可明确有无肠梗阻；腹部超声可除外胆囊炎、胆管炎，同时可初步观察肠系膜血管和门静脉通畅情况，但有时易受肠道气体干扰；血、尿淀粉酶检查可除外急性胰腺炎。2.患者1周前曾因"急性坏疽性阑尾炎"行阑尾切除术，结合目前症状和检查结果，需注意是否存在门静脉系统血栓形成。腹部增强CT可清晰显示腹腔内脏情况，同时可了解肠系膜静脉和门静脉情况。D-dimer可除外血栓性疾病。动脉造影为有创检查，不作为首选。3.根据病史、查体和腹部增强CT所见，可明确诊断急性肠系膜上静脉和门静脉血栓形成。4.门静脉系统血栓形成的治疗方法。由于门静脉系统本身血流缓慢，属低压系统，因此取栓后再次形成血栓的几率很大，导致手术取栓治疗的效果不佳。5.患者门静脉系统血栓形成后主干闭塞，导致肝前性门脉高压，引起肝外门静脉大量侧支循环形成和食管胃底静脉曲张，其治疗以外科手术为主，包括以下几种术式：①分流术：如限制性门-体静脉分流术等，该术式虽能控制消化道出血，但不能降低远期出血发生率；②断流术：很少作为首选术式，因其很难将曲张静脉完全离断，即使断开的静脉，也可能在压力差的作用下再通；③断流联合分流术：门-体分流+断流术是治疗本病的最佳选择，能够显著降低门静脉压力，达到急性期止血和预防远期复发出血的目的；④肝移植术：上述方法治疗无效时可选择。食管胃底曲张静脉栓塞术的再出血率较高。TIPS虽然微创、近期效果好，但远期通畅率低。

80

［提示］　D-dimer：3.1mg/L。腹部增强CT见图145～图148。题目图片

该患者的诊断是（）

A.阑尾残端破裂
B.机械性肠梗阻
C.急性肠系膜上动脉血栓形成
D.急性肠系膜上静脉和门静脉血栓形成
E.肠系膜上动脉栓塞
F.急性胰腺炎

参考答案 D

解析：1.立卧位腹平片可明确有无肠梗阻；腹部超声可除外胆囊炎、胆管炎，同时可初步观察肠系膜血管和门静脉通畅情况，但有时易受肠道气体干扰；血、尿淀粉酶检查可除外急性胰腺炎。2.患者1周前曾因"急性坏疽性阑尾炎"行阑尾切除术，结合目前症状和检查结果，需注意是否存在门静脉系统血栓形成。腹部增强CT可清晰显示腹腔内脏情况，同时可了解肠系膜静脉和门静脉情况。D-dimer可除外血栓性疾病。动脉造影为有创检查，不作为首选。3.根据病史、查体和腹部增强CT所见，可明确诊断急性肠系膜上静脉和门静脉血栓形成。4.门静脉系统血栓形成的治疗方法。由于门静脉系统本身血流缓慢，属低压系统，因此取栓后再次形成血栓的几率很大，导致手术取栓治疗的效果不佳。5.患者门静脉系统血栓形成后主干闭塞，导致肝前性门脉高压，引起肝外门静脉大量侧支循环形成和食管胃底静脉曲张，其治疗以外科手术为主，包括以下几种术式：①分流术：如限制性门-体静脉分流术等，该术式虽能控制消化道出血，但不能降低远期出血发生率；②断流术：很少作为首选术式，因其很难将曲张静脉完全离断，即使断开的静脉，也可能在压力差的作用下再通；③断流联合分流术：门-体分流+断流术是治疗本病的最佳选择，能够显著降低门静脉压力，达到急性期止血和预防远期复发出血的目的；④肝移植术：上述方法治疗无效时可选择。食管胃底曲张静脉栓塞术的再出血率较高。TIPS虽然微创、近期效果好，但远期通畅率低。

81

该患者下一步适宜的治疗方法为（）

A.禁食水
B.剖腹探查
C.抗凝治疗
D.肠外营养
E.应用抗生素
F.手术取栓

参考答案 ABCDE

解析：1.立卧位腹平片可明确有无肠梗阻；腹部超声可除外胆囊炎、胆管炎，同时可初步观察肠系膜血管和门静脉通畅情况，但有时易受肠道气体干扰；血、尿淀粉酶检查可除外急性胰腺炎。2.患者1周前曾因"急性坏疽性阑尾炎"行阑尾切除术，结合目前症状和检查结果，需注意是否存在门静脉系统血栓形成。腹部增强CT可清晰显示腹腔内脏情况，同时可了解肠系膜静脉和门静脉情况。D-dimer可除外血栓性疾病。动脉造影为有创检查，不作为首选。3.根据病史、查体和腹部增强CT所见，可明确诊断急性肠系膜上静脉和门静脉血栓形成。4.门静脉系统血栓形成的治疗方法。由于门静脉系统本身血流缓慢，属低压系统，因此取栓后再次形成血栓的几率很大，导致手术取栓治疗的效果不佳。5.患者门静脉系统血栓形成后主干闭塞，导致肝前性门脉高压，引起肝外门静脉大量侧支循环形成和食管胃底静脉曲张，其治疗以外科手术为主，包括以下几种术式：①分流术：如限制性门-体静脉分流术等，该术式虽能控制消化道出血，但不能降低远期出血发生率；②断流术：很少作为首选术式，因其很难将曲张静脉完全离断，即使断开的静脉，也可能在压力差的作用下再通；③断流联合分流术：门-体分流+断流术是治疗本病的最佳选择，能够显著降低门静脉压力，达到急性期止血和预防远期复发出血的目的；④肝移植术：上述方法治疗无效时可选择。食管胃底曲张静脉栓塞术的再出血率较高。TIPS虽然微创、近期效果好，但远期通畅率低。

82

［提示］　该患者行肠切除肠吻合术后3年，因"呕血、黑便"发现"食管胃底静脉曲张和脾功能亢进"，分别行"内镜下套扎治疗和脾切除术"。现再次出现黑便，腹部CTV检查见图149、图150。题目图片

根据该患者目前诊断，拟订最佳的治疗方式为（

A.门-体分流术
B.食管胃底曲张静脉断流术
C.门-体分流+断流术
D.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
E.食管胃底曲张静脉栓塞术
F.肝移植术

参考答案 C

解析：1.立卧位腹平片可明确有无肠梗阻；腹部超声可除外胆囊炎、胆管炎，同时可初步观察肠系膜血管和门静脉通畅情况，但有时易受肠道气体干扰；血、尿淀粉酶检查可除外急性胰腺炎。2.患者1周前曾因"急性坏疽性阑尾炎"行阑尾切除术，结合目前症状和检查结果，需注意是否存在门静脉系统血栓形成。腹部增强CT可清晰显示腹腔内脏情况，同时可了解肠系膜静脉和门静脉情况。D-dimer可除外血栓性疾病。动脉造影为有创检查，不作为首选。3.根据病史、查体和腹部增强CT所见，可明确诊断急性肠系膜上静脉和门静脉血栓形成。4.门静脉系统血栓形成的治疗方法。由于门静脉系统本身血流缓慢，属低压系统，因此取栓后再次形成血栓的几率很大，导致手术取栓治疗的效果不佳。5.患者门静脉系统血栓形成后主干闭塞，导致肝前性门脉高压，引起肝外门静脉大量侧支循环形成和食管胃底静脉曲张，其治疗以外科手术为主，包括以下几种术式：①分流术：如限制性门-体静脉分流术等，该术式虽能控制消化道出血，但不能降低远期出血发生率；②断流术：很少作为首选术式，因其很难将曲张静脉完全离断，即使断开的静脉，也可能在压力差的作用下再通；③断流联合分流术：门-体分流+断流术是治疗本病的最佳选择，能够显著降低门静脉压力，达到急性期止血和预防远期复发出血的目的；④肝移植术：上述方法治疗无效时可选择。食管胃底曲张静脉栓塞术的再出血率较高。TIPS虽然微创、近期效果好，但远期通畅率低。

患者女性，38岁，腹胀、食欲缺乏伴双下肢水肿7个月余。既往有"胃溃疡"和"甲型肝炎"病史。查体：体形消瘦，体温36.8℃，腹膨隆，腹壁见纵向粗大的曲张静脉，腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脏肋下2横指，Mur-phy征（-），移动性浊音（±），肠鸣音4次/分，双下肢大隐静脉曲张伴双足水肿。血常规：白细胞4.3×10 题目图片

/L，中性粒细胞比例73%，血红蛋白10 题目图片

g/L，血小板89×10 题目图片

/L。血生化检查：ALT63U/L、AST75U/L、DBIL19μmol/L、TBIL38μmol/L、ALB30g/L、TP58g/L。

83

该患者最可能的诊断是（）

A.肝硬化
B.大隐静脉曲张
C.下肢深静脉血栓形成
D.巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiarisyndrome）
E.肾病综合征
F.胃溃疡

参考答案 D

解析：1.患者有门静脉高压的表现，并伴有腹壁及双下肢静脉曲张，应高度怀疑巴德-吉亚利综合征。2.超声检查可明确肝、脾有无增大，肝后下腔静脉及肝静脉是否通畅，有无腹水等，诊断阳性率可达90%以上，可作为初步筛查方法。CTV可进行下腔静脉、肝静脉和门静脉系统的血管重建，是诊断巴德-吉亚利综合征的重要手段。静脉造影可获得下腔静脉、肝静脉、侧支静脉的动态影像，明确病变部位、程度、范围等情况，还可进行病变远近端压力测量，因此是不可或缺的诊断方法。3.巴德-吉亚利综合征的非手术治疗措施主要包括保肝、利尿、维持水电解质平衡，营养支持，避免进食过热、过冷及硬质食物，防止消化道大出血等。巴德-吉亚利综合征在开通狭窄病变时回心血量会明显增多，此时才需要强心治疗。4.下腔静脉及肝静脉球囊扩张后回心血量明显增加，可造成患者心脏负荷过重，结合患者胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。虽然肺栓塞也表现为P2亢进，但以急性右侧心力衰竭为主要表现，病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和湿啰音。因此，应考虑为急性左侧心力衰竭可能。5.急性左侧心力衰竭的辅助检查，同时需与肺栓塞鉴别。6.急性左侧心力衰竭的一般治疗措施。7.根治性矫正术适用于下腔静脉局限性阻塞伴继发血栓形成，小儿患者，病变部位异物阻塞。下腔静脉-右心房转流术适用于肝后段下腔静脉闭塞较长，而肝静脉或副肝静脉至下腔静脉通畅者。肠系膜上静脉一右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，但该术式未解决下腔静脉系统梗阻。肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，同时解决了下腔静脉系统梗阻和肝后性门脉高压问题。肠系膜上静脉-右颈静脉转流术适用于体质虚弱、腹水严重的患者。脾-肾分流术适用于肝静脉闭塞、下腔静脉通畅者。肝移植术适用于晚期病例、肝衰竭者。

84

为明确诊断，该患者需要完善哪些检查（）

A.肾脏超声
B.肝胆超声
C.静脉超声
D.CT静脉成像（CTV）
E.静脉造影
F.淋巴管显像
G.肝炎标志物
H.纤维胃镜

参考答案 BCDE

解析：1.患者有门静脉高压的表现，并伴有腹壁及双下肢静脉曲张，应高度怀疑巴德-吉亚利综合征。2.超声检查可明确肝、脾有无增大，肝后下腔静脉及肝静脉是否通畅，有无腹水等，诊断阳性率可达90%以上，可作为初步筛查方法。CTV可进行下腔静脉、肝静脉和门静脉系统的血管重建，是诊断巴德-吉亚利综合征的重要手段。静脉造影可获得下腔静脉、肝静脉、侧支静脉的动态影像，明确病变部位、程度、范围等情况，还可进行病变远近端压力测量，因此是不可或缺的诊断方法。3.巴德-吉亚利综合征的非手术治疗措施主要包括保肝、利尿、维持水电解质平衡，营养支持，避免进食过热、过冷及硬质食物，防止消化道大出血等。巴德-吉亚利综合征在开通狭窄病变时回心血量会明显增多，此时才需要强心治疗。4.下腔静脉及肝静脉球囊扩张后回心血量明显增加，可造成患者心脏负荷过重，结合患者胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。虽然肺栓塞也表现为P2亢进，但以急性右侧心力衰竭为主要表现，病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和湿啰音。因此，应考虑为急性左侧心力衰竭可能。5.急性左侧心力衰竭的辅助检查，同时需与肺栓塞鉴别。6.急性左侧心力衰竭的一般治疗措施。7.根治性矫正术适用于下腔静脉局限性阻塞伴继发血栓形成，小儿患者，病变部位异物阻塞。下腔静脉-右心房转流术适用于肝后段下腔静脉闭塞较长，而肝静脉或副肝静脉至下腔静脉通畅者。肠系膜上静脉一右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，但该术式未解决下腔静脉系统梗阻。肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，同时解决了下腔静脉系统梗阻和肝后性门脉高压问题。肠系膜上静脉-右颈静脉转流术适用于体质虚弱、腹水严重的患者。脾-肾分流术适用于肝静脉闭塞、下腔静脉通畅者。肝移植术适用于晚期病例、肝衰竭者。

85

［提示］　患者CTV检查结果见图172、图173。题目图片

针对上述病情，该患者目前主要的非手术治疗措施应包括（）

A.保肝治疗
B.利尿治疗
C.强心治疗
D.营养支持
E.避免进食过硬食物
F.输血治疗

参考答案 ABDE

解析：1.患者有门静脉高压的表现，并伴有腹壁及双下肢静脉曲张，应高度怀疑巴德-吉亚利综合征。2.超声检查可明确肝、脾有无增大，肝后下腔静脉及肝静脉是否通畅，有无腹水等，诊断阳性率可达90%以上，可作为初步筛查方法。CTV可进行下腔静脉、肝静脉和门静脉系统的血管重建，是诊断巴德-吉亚利综合征的重要手段。静脉造影可获得下腔静脉、肝静脉、侧支静脉的动态影像，明确病变部位、程度、范围等情况，还可进行病变远近端压力测量，因此是不可或缺的诊断方法。3.巴德-吉亚利综合征的非手术治疗措施主要包括保肝、利尿、维持水电解质平衡，营养支持，避免进食过热、过冷及硬质食物，防止消化道大出血等。巴德-吉亚利综合征在开通狭窄病变时回心血量会明显增多，此时才需要强心治疗。4.下腔静脉及肝静脉球囊扩张后回心血量明显增加，可造成患者心脏负荷过重，结合患者胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。虽然肺栓塞也表现为P2亢进，但以急性右侧心力衰竭为主要表现，病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和湿啰音。因此，应考虑为急性左侧心力衰竭可能。5.急性左侧心力衰竭的辅助检查，同时需与肺栓塞鉴别。6.急性左侧心力衰竭的一般治疗措施。7.根治性矫正术适用于下腔静脉局限性阻塞伴继发血栓形成，小儿患者，病变部位异物阻塞。下腔静脉-右心房转流术适用于肝后段下腔静脉闭塞较长，而肝静脉或副肝静脉至下腔静脉通畅者。肠系膜上静脉一右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，但该术式未解决下腔静脉系统梗阻。肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，同时解决了下腔静脉系统梗阻和肝后性门脉高压问题。肠系膜上静脉-右颈静脉转流术适用于体质虚弱、腹水严重的患者。脾-肾分流术适用于肝静脉闭塞、下腔静脉通畅者。肝移植术适用于晚期病例、肝衰竭者。

86

［提示］　该患者在局麻下行下腔静脉及肝静脉球囊扩张术，术后2小时出现明显胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。该患者可能出现了哪种并发症（）

A.肺栓塞
B.下腔静脉破裂
C.支气管哮喘
D.急性左侧心力衰竭
E.急性右侧心力衰竭
F.急性心肌梗死

参考答案 D

解析：1.患者有门静脉高压的表现，并伴有腹壁及双下肢静脉曲张，应高度怀疑巴德-吉亚利综合征。2.超声检查可明确肝、脾有无增大，肝后下腔静脉及肝静脉是否通畅，有无腹水等，诊断阳性率可达90%以上，可作为初步筛查方法。CTV可进行下腔静脉、肝静脉和门静脉系统的血管重建，是诊断巴德-吉亚利综合征的重要手段。静脉造影可获得下腔静脉、肝静脉、侧支静脉的动态影像，明确病变部位、程度、范围等情况，还可进行病变远近端压力测量，因此是不可或缺的诊断方法。3.巴德-吉亚利综合征的非手术治疗措施主要包括保肝、利尿、维持水电解质平衡，营养支持，避免进食过热、过冷及硬质食物，防止消化道大出血等。巴德-吉亚利综合征在开通狭窄病变时回心血量会明显增多，此时才需要强心治疗。4.下腔静脉及肝静脉球囊扩张后回心血量明显增加，可造成患者心脏负荷过重，结合患者胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。虽然肺栓塞也表现为P2亢进，但以急性右侧心力衰竭为主要表现，病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和湿啰音。因此，应考虑为急性左侧心力衰竭可能。5.急性左侧心力衰竭的辅助检查，同时需与肺栓塞鉴别。6.急性左侧心力衰竭的一般治疗措施。7.根治性矫正术适用于下腔静脉局限性阻塞伴继发血栓形成，小儿患者，病变部位异物阻塞。下腔静脉-右心房转流术适用于肝后段下腔静脉闭塞较长，而肝静脉或副肝静脉至下腔静脉通畅者。肠系膜上静脉一右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，但该术式未解决下腔静脉系统梗阻。肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，同时解决了下腔静脉系统梗阻和肝后性门脉高压问题。肠系膜上静脉-右颈静脉转流术适用于体质虚弱、腹水严重的患者。脾-肾分流术适用于肝静脉闭塞、下腔静脉通畅者。肝移植术适用于晚期病例、肝衰竭者。

87

针对上述情况，该患者应立即完善哪些检查（）

A.D-dimer
B.血气分析
C.心电图
D.心房钠尿肽
E.超声心动图
F.床旁X线片

参考答案 ABCDEF

解析：1.患者有门静脉高压的表现，并伴有腹壁及双下肢静脉曲张，应高度怀疑巴德-吉亚利综合征。2.超声检查可明确肝、脾有无增大，肝后下腔静脉及肝静脉是否通畅，有无腹水等，诊断阳性率可达90%以上，可作为初步筛查方法。CTV可进行下腔静脉、肝静脉和门静脉系统的血管重建，是诊断巴德-吉亚利综合征的重要手段。静脉造影可获得下腔静脉、肝静脉、侧支静脉的动态影像，明确病变部位、程度、范围等情况，还可进行病变远近端压力测量，因此是不可或缺的诊断方法。3.巴德-吉亚利综合征的非手术治疗措施主要包括保肝、利尿、维持水电解质平衡，营养支持，避免进食过热、过冷及硬质食物，防止消化道大出血等。巴德-吉亚利综合征在开通狭窄病变时回心血量会明显增多，此时才需要强心治疗。4.下腔静脉及肝静脉球囊扩张后回心血量明显增加，可造成患者心脏负荷过重，结合患者胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。虽然肺栓塞也表现为P2亢进，但以急性右侧心力衰竭为主要表现，病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和湿啰音。因此，应考虑为急性左侧心力衰竭可能。5.急性左侧心力衰竭的辅助检查，同时需与肺栓塞鉴别。6.急性左侧心力衰竭的一般治疗措施。7.根治性矫正术适用于下腔静脉局限性阻塞伴继发血栓形成，小儿患者，病变部位异物阻塞。下腔静脉-右心房转流术适用于肝后段下腔静脉闭塞较长，而肝静脉或副肝静脉至下腔静脉通畅者。肠系膜上静脉一右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，但该术式未解决下腔静脉系统梗阻。肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，同时解决了下腔静脉系统梗阻和肝后性门脉高压问题。肠系膜上静脉-右颈静脉转流术适用于体质虚弱、腹水严重的患者。脾-肾分流术适用于肝静脉闭塞、下腔静脉通畅者。肝移植术适用于晚期病例、肝衰竭者。

88

该患者应给予哪些处理（）

A.平卧位
B.吸氧
C.利尿药
D.洋地黄类药物
E.镇静药
F.血管扩张药

参考答案 BCDEF

解析：1.患者有门静脉高压的表现，并伴有腹壁及双下肢静脉曲张，应高度怀疑巴德-吉亚利综合征。2.超声检查可明确肝、脾有无增大，肝后下腔静脉及肝静脉是否通畅，有无腹水等，诊断阳性率可达90%以上，可作为初步筛查方法。CTV可进行下腔静脉、肝静脉和门静脉系统的血管重建，是诊断巴德-吉亚利综合征的重要手段。静脉造影可获得下腔静脉、肝静脉、侧支静脉的动态影像，明确病变部位、程度、范围等情况，还可进行病变远近端压力测量，因此是不可或缺的诊断方法。3.巴德-吉亚利综合征的非手术治疗措施主要包括保肝、利尿、维持水电解质平衡，营养支持，避免进食过热、过冷及硬质食物，防止消化道大出血等。巴德-吉亚利综合征在开通狭窄病变时回心血量会明显增多，此时才需要强心治疗。4.下腔静脉及肝静脉球囊扩张后回心血量明显增加，可造成患者心脏负荷过重，结合患者胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。虽然肺栓塞也表现为P2亢进，但以急性右侧心力衰竭为主要表现，病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和湿啰音。因此，应考虑为急性左侧心力衰竭可能。5.急性左侧心力衰竭的辅助检查，同时需与肺栓塞鉴别。6.急性左侧心力衰竭的一般治疗措施。7.根治性矫正术适用于下腔静脉局限性阻塞伴继发血栓形成，小儿患者，病变部位异物阻塞。下腔静脉-右心房转流术适用于肝后段下腔静脉闭塞较长，而肝静脉或副肝静脉至下腔静脉通畅者。肠系膜上静脉一右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，但该术式未解决下腔静脉系统梗阻。肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，同时解决了下腔静脉系统梗阻和肝后性门脉高压问题。肠系膜上静脉-右颈静脉转流术适用于体质虚弱、腹水严重的患者。脾-肾分流术适用于肝静脉闭塞、下腔静脉通畅者。肝移植术适用于晚期病例、肝衰竭者。

89

［提示］　患者术后4年余再次出现腹胀、食欲缺乏、双下肢水肿等症状，静脉造影提示下腔静脉和肝静脉闭塞，导丝无法通过病变段。该患者下一步适宜的治疗方案是（）

A.根治性矫正术
B.下腔静脉-右心房转流术
C.肠系膜上静脉-右心房转流术
D.肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术
E.肠系膜上静脉-右颈静脉转流术
F.脾-肾分流术
G.肝移植术

参考答案 D

解析：1.患者有门静脉高压的表现，并伴有腹壁及双下肢静脉曲张，应高度怀疑巴德-吉亚利综合征。2.超声检查可明确肝、脾有无增大，肝后下腔静脉及肝静脉是否通畅，有无腹水等，诊断阳性率可达90%以上，可作为初步筛查方法。CTV可进行下腔静脉、肝静脉和门静脉系统的血管重建，是诊断巴德-吉亚利综合征的重要手段。静脉造影可获得下腔静脉、肝静脉、侧支静脉的动态影像，明确病变部位、程度、范围等情况，还可进行病变远近端压力测量，因此是不可或缺的诊断方法。3.巴德-吉亚利综合征的非手术治疗措施主要包括保肝、利尿、维持水电解质平衡，营养支持，避免进食过热、过冷及硬质食物，防止消化道大出血等。巴德-吉亚利综合征在开通狭窄病变时回心血量会明显增多，此时才需要强心治疗。4.下腔静脉及肝静脉球囊扩张后回心血量明显增加，可造成患者心脏负荷过重，结合患者胸闷、呼吸困难，听诊P2亢进，双肺可闻及明显小水泡音。虽然肺栓塞也表现为P2亢进，但以急性右侧心力衰竭为主要表现，病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和湿啰音。因此，应考虑为急性左侧心力衰竭可能。5.急性左侧心力衰竭的辅助检查，同时需与肺栓塞鉴别。6.急性左侧心力衰竭的一般治疗措施。7.根治性矫正术适用于下腔静脉局限性阻塞伴继发血栓形成，小儿患者，病变部位异物阻塞。下腔静脉-右心房转流术适用于肝后段下腔静脉闭塞较长，而肝静脉或副肝静脉至下腔静脉通畅者。肠系膜上静脉一右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，但该术式未解决下腔静脉系统梗阻。肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房转流术适用于下腔静脉长段闭塞累及肝静脉者，同时解决了下腔静脉系统梗阻和肝后性门脉高压问题。肠系膜上静脉-右颈静脉转流术适用于体质虚弱、腹水严重的患者。脾-肾分流术适用于肝静脉闭塞、下腔静脉通畅者。肝移植术适用于晚期病例、肝衰竭者。

男性，75岁，因"腹痛、腹胀，恶心、呕吐，停止肛门排气、排便1周"。既往有左侧腹股沟疝手术史。查体：体温37.2℃，腹部平坦，对称，下腹部可见肠型及蠕动波，左腹股沟可见一长约5cm的手术瘢痕，腹部张力高，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，墨菲征阴性。腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，8次/分。

90

为明确诊断，首选的检查是（）

A.立卧位腹部平片
B.纤维胃镜
C.腹部B超
D.钡餐检查
E.腹部CT
F.纤维结肠镜

91

［提示］　腹部平片：腹部可见多发明显肠管扩张、积气，立位可见多个阶梯状气液平面，双肾影、腰大肌影不清晰，双肾、输尿管及膀胱区未见阳性结石影，腰椎可见骨质增生，骨盆外形对称，骨质结构正常。该患者最可能的诊断是（）

A.消化道穿孔
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.小肠梗阻
E.结肠梗阻
F.小肠坏死

92

［提示］　查体：右侧腹股沟区可见一大小约2cm×5cm包块，质中，轻压痛，局部可闻及肠鸣音。根据患者病史及查体等情况，考虑患者小肠梗阻的原因最可能为（）

A.粘连性肠梗阻
B.麻痹性肠梗阻
C.肿瘤压迫所致小肠梗阻
D.小肠疝嵌顿所致小肠梗阻
E.肠系膜血栓所致小肠梗阻
F.粪石堵塞所致小肠梗阻

93

下列哪项检查可进一步明确诊断（）

A.钡餐检查
B.腹股沟包块B超检查
C.纤维结肠镜
D.腹部CT
E.纤维内镜
F.血淀粉酶

94

［提示］　右侧腹股沟包块超声：右侧腹股沟区包块处探查：皮下可见低回声包块，范围约3.1cm×2.9cm×2.5cm，动态观察可见肠管蠕动。正确的诊治方法包括（）

A.禁食
B.补液及抑酸药
C.应用抗生素
D.胃肠持续减压
E.腹腔镜探查
F.剖腹探查

95

［提示］　腹腔镜探查发现该患者是右侧腹股沟疝，小肠疝入并引起嵌顿，造成小肠梗阻。该患者最适宜的手术方式是（）

A.开腹小肠切除术+疝修补术
B.腔镜下小肠还纳术+二期疝修补术
C.开腹小肠还纳术+二期疝修补术
D.腔镜下小肠还纳术+疝修补术
E.开腹小肠还纳术+疝修补术

患者男性，32岁，建筑工人，下腹部受重物撞击致伤后4小时，腹痛初位于脐周，呈阵发性加剧，后蔓延至全腹部。查体：心率102次/分，血压110/85mmHg，意识清晰，应答自如，全腹部压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。血常规白细胞计数13×10 题目图片

/L，血红蛋白140g/L。

96

为进一步明确诊断，有意义的检查手段包括（）

A.ERCP
B.胃镜检查
C.立位腹平片
D.腹部CT
E.腹部动脉血管造影
F.腹部超声
G.诊断性腹腔穿刺

97

［提示］　腹部平片见下图；腹部超声发现腹腔内有大量积液；诊断性腹腔穿刺出浑浊黄绿色消化液。题目图片

该例患者的腹部闭合性损伤最有可能伤及的脏器是（）

A.脾破裂
B.小肠破裂
C.胃破裂
D.胰腺损伤
E.肾脏损伤
F.骨盆骨折伴膀胱损伤
G.肝损伤

98

［提示］　进一步查体发现：意识丧失，四肢冰凉，体温39.2℃，心率122次/分，血压85/55mmHg，血常规提示白细胞计数21×10 题目图片

/L。当前最可能挽救生命的措施是（）

A.禁食水，胃肠减压
B.进一步明确诊断
C.抗感染
D.急诊室就地复苏、抗休克
E.转入ICU进一步复苏、抗休克
F.边抗休克、边术前准备，尽快进行急诊手术

99

［提示］　术中探查见：腹腔内可见大量粪水样物，量约1000ml。距离屈氏韧带1.5m处小肠可见小肠裂口，大小约2cm×1cm×2cm，裂口边缘部肠壁组织挫伤较重，损伤处肠系膜缘可见大小约3cm×4cm×4cm血肿，余器官未见异常。最为合适的手术方式是（）

A.单纯腹腔脓肿引流术
B.肠裂口修补术
C.肠切除肠吻合术
D.肠造口术
E.损伤肠管腹壁拖出外置观察
F.损伤肠管旷置术

100

外伤所致小肠破损行肠切除肠吻合术的指征是（）

A.缺损过大或长的纵形裂伤
B.多处破损集中在一小段肠管上
C.打开系膜缘血肿，发现有肠壁穿孔
D.肠壁内或系膜缘有大血肿
E.系膜严重挫伤或断裂，或系膜与肠管间撕脱
F.肠管严重碾挫伤，血供障碍

医学高级职称正高《普通外科学》考前点题卷二

一、多项选择题

二、案例分析题

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一、多项选择题

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